Stawy śródręczno-paliczkowe leżą u nasady palców — to one tworzą „kostki” widoczne przy zaciśniętej pięści. Ból, obrzęk albo sztywność w tym miejscu mają kilka możliwych przyczyn. Zwykła choroba zwyrodnieniowa, częsta w stawach bliżej końców palców, zajmuje te stawy znacznie rzadziej. Dlatego lekarz nie zakłada jej z góry, tylko szuka przyczyny. Niniejszy artykuł omawia możliwe przyczyny, badania, leczenie bez operacji oraz to, kiedy rozważa się operację.
Artykuł dotyczy stawów u nasady palców od wskazującego do małego. Choroba stawu u podstawy kciuka ma osobny poradnik, a guzki Heberdena i Boucharda w stawach międzypaliczkowych omawia Choroba zwyrodnieniowa stawów palców — guzki Heberdena i Boucharda.

Gdzie leży ten staw i do czego służy?

łączy kość śródręcza z pierwszym członem palca. Pozwala zginać i prostować palec u nasady oraz rozsuwać palce. Po obu stronach stawu biegną więzadła poboczne, które go stabilizują, a nad nim przebiega ścięgno prostujące palec. Ból i ograniczenie ruchu w tym stawie wyraźnie pogarszają sprawność palca i całej ręki1.
Trzaskanie lub zablokowanie palca w okolicy jego nasady zwykle nie jest chorobą stawu, lecz palcem trzaskającym.

Dlaczego ten staw choruje?

Choroba zwyrodnieniowa — rzadziej niż w innych stawach palców

W dużym badaniu populacyjnym w Rotterdamie zmiany zwyrodnieniowe na zdjęciach rentgenowskich stwierdzono w stawach śródręczno-paliczkowych u około 8 na 100 osób po 55. roku życia. W stawach na końcach palców występowały u około 47 na 100. Gdy zmiany obejmowały stawy u nasady palców, w 86 na 100 przypadków chore były także inne grupy stawów ręki2. W badaniu ultrasonograficznym osób w wieku 63 lat w stawie u nasady palca wskazującego miało 10 na 100 osób, a w stawie na końcu palca — 70 na 1003.
U osób leczonych z powodu choroby zwyrodnieniowej rąk takie zmiany widać na zdjęciach częściej. W jednej grupie chorych miała je mniej więcej co trzecia osoba, najczęściej w stawach śródręczno-paliczkowych kciuka i palca wskazującego. Zwykle są niewielkie, częściej dotyczą ręki dominującej i osób wykonujących pracę fizyczną, a ich obecność nie wiązała się z nasileniem dolegliwości4.
Zajęcie stawów u nasady palców w stosunkowo młodym wieku i bez urazu jest nietypowe dla zwykłej choroby zwyrodnieniowej5. To jeden z powodów, dla których lekarz szuka innych przyczyn.

Zapalne choroby stawów

może niszczyć stawy śródręczno-paliczkowe i prowadzić do zniekształceń, bólu i utraty sprawności ręki6. W zaawansowanej chorobie staw może się podwichać, a palce zsuwają się u nasady w stronę palca małego7. Rozpoznając tę chorobę, lekarz bierze pod uwagę liczbę i rozmieszczenie obrzękniętych stawów, wyniki badań krwi i czas trwania objawów. Wczesne rozpoznanie ma znaczenie, ponieważ leczenie hamujące chorobę ma zapobiegać trwałym uszkodzeniom stawów8.
Inną chorobą zapalną, o której lekarz pomyśli, jest łuszczycowe zapalenie stawów. Wskazują na nie łuszczyca — obecna, przebyta lub występująca w rodzinie — zmiany paznokci oraz obrzęk całego palca, przypominający kiełbaskę9.

Kryształy w stawie

W kryształy mogą wywołać nagły, bolesny obrzęk stawu albo przewlekłe dolegliwości podobne do zwyrodnienia. Sprzyjają jej starszy wiek, choroba zwyrodnieniowa, nadczynność przytarczyc, hemochromatoza i niedobór magnezu10. Znalezienie kryształów w płynie pobranym ze stawu potwierdza rozpoznanie; lekarz bierze też pod uwagę objawy i badania obrazowe1011.
Kryształy moczanu sodu są przyczyną dny moczanowej. Dla niej typowe jest zajęcie jednego stawu stopy, zwłaszcza u podstawy palucha. Znalezienie kryształów potwierdza rozpoznanie dny; pomocne mogą być też charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych11. Samo podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi nie przesądza o rozpoznaniu12.

Hemochromatoza

to dziedziczna choroba, w której organizm gromadzi nadmiar żelaza13. Charakterystycznie dotyczy stawów śródręczno-paliczkowych palca wskazującego i środkowego: ogranicza ich ruchomość, a na zdjęciach widać zwężenie szpary stawowej i osteofity14. Na głowach kości śródręcza mogą tworzyć się osteofity w kształcie haczyka15.
Dolegliwości stawowe często wyprzedzają rozpoznanie hemochromatozy o wiele lat — w badaniach średnio o 8–9 lat516. W jednej z grup chorych stawy u nasady palców były najczęściej pierwszymi stawami, które zachorowały. Autorzy tego badania zalecają, by niewyjaśnione zmiany w tych stawach lub w stawie skokowym, bez przebytego urazu, skłaniały do badań w kierunku hemochromatozy5.
Wczesne rozpoznanie i usuwanie nadmiaru żelaza przez upusty krwi mogą zapobiec marskości wątroby i innym powikłaniom17. Zmiany w stawach, które już powstały, często jednak nie reagują na to leczenie, a nowe stawy mogą zachorować nawet w trakcie leczenia podtrzymującego13.

Przebyty uraz

Złamanie głowy kości śródręcza, czyli części tworzącej staw, jest rzadkie — dotyczy około 4 na 100 złamań kości śródręcza. Przemieszczone odłamy wymagają zwykle dokładnego nastawienia i zespolenia, najczęściej operacyjnego18. Zmiany zwyrodnieniowe po urazie należą do przyczyn, z powodu których wykonuje się wymianę stawu śródręczno-paliczkowego1920.

Jak wygląda badanie?

Lekarz pyta, kiedy i jak zaczęły się dolegliwości, czy był uraz, ile stawów boli lub puchnie i jak długo trwa poranna sztywność. Zapyta też o łuszczycę i choroby stawów w rodzinie. Następnie ogląda i bada obie ręce.
Pierwszym badaniem obrazowym jest zdjęcie rentgenowskie. Badania obrazowe pomagają odróżnić chorobę zwyrodnieniową od innych chorób stawów21. Obraz na zdjęciu słabo jednak odpowiada temu, jak bardzo staw boli2. Ultrasonografia może wykrywać osteofity czulej niż zdjęcie3 i bywa przydatna w poszukiwaniu złogów pirofosforanu wapnia10.
W zależności od podejrzenia lekarz może zlecić:

Kiedy pilnie zgłosić się do lekarza?

Natychmiastowej pomocy, na przykład na szpitalnym oddziale ratunkowym, wymagają:
  • staw, który nagle stał się czerwony, gorący, obrzęknięty i bardzo bolesny, zwłaszcza z gorączką — zakażenie stawu jest stanem nagłym i wymaga pilnego nakłucia oraz leczenia, a brak gorączki go nie wyklucza23;
  • rana na kostce po uderzeniu pięścią w zęby, nawet niewielka — takie urazy należą do najgroźniejszych ugryzień ręki24.
Bez zwłoki, choć nie w trybie nagłym, warto zgłosić się do lekarza przy utrzymującym się obrzęku nawet jednego stawu, zwłaszcza gdy towarzyszy mu poranna sztywność lub łuszczyca. Wczesne skierowanie do reumatologa przy zapaleniu stawów ma znaczenie22. Ból, obrzęk lub zmiana ustawienia palca po urazie także wymagają oceny lekarskiej, ponieważ złamanie wchodzące do stawu może wymagać nastawienia18.

Leczenie bez operacji

Leczenie zależy od przyczyny. W chorobach takich jak reumatoidalne i łuszczycowe zapalenie stawów leczenie prowadzi reumatolog; obejmuje ono leki modyfikujące przebieg choroby25. Hemochromatozę leczy się przez usuwanie nadmiaru żelaza17.
Dane o leczeniu zachowawczym choroby zwyrodnieniowej samych stawów śródręczno-paliczkowych są ograniczone. Zalecenia pochodzą z wytycznych dla choroby zwyrodnieniowej rąk jako całości262728:
  • informacja o chorobie, ćwiczenia, przyrządy ułatwiające codzienne czynności i ortezy26;
  • ciepło28;
  • żele z jako pierwszy wybór, a tabletki z tej grupy przez ograniczony czas26.
Leki warto dobrać z lekarzem lub farmaceutą, z uwzględnieniem innych chorób i przyjmowanych preparatów.
Fizjoterapia ręki pozwala dobrać ćwiczenia, ortezę i sposoby wykonywania codziennych czynności, które mniej obciążają stawy2625.
Żele działają podobnie jak tabletki i wywołują mniej działań niepożądanych29. Efekty leków są jednak skromne: w zbiorczej analizie badań żaden lek nie okazał się lepszy od placebo, gdy osobno przeanalizowano badania dotyczące palców30.
do stawu wymienia się wśród możliwości leczenia stawu u nasady palca wskazującego25. Wytyczne europejskie i francuskie odnoszą jednak zalecenia dotyczące wstrzyknięć do stawów międzypaliczkowych2628. Danych o wstrzyknięciach do stawów śródręczno-paliczkowych w chorobie zwyrodnieniowej jest niewiele.

Kiedy rozważa się operację?

Operację rozważa się, gdy ból, sztywność, niestabilność lub zniekształcenie mimo leczenia nadal utrudniają codzienne czynności. W przeglądzie opublikowanym w 2018 r. nie znaleziono badań porównujących operację z dalszym leczeniem zachowawczym w chorobie zwyrodnieniowej rąk29. Wiedza o wynikach pochodzi głównie z obserwacji grup operowanych osób. W stawach śródręczno-paliczkowych palców zwykle wykonuje się wymianę stawu; jest ona częstsza niż usztywnienie31. Usztywnienie rozważa się tylko w wybranych, nietypowych sytuacjach3132.

Wymiana stawu

Podczas zniszczone powierzchnie stawowe zastępuje się implantem. Stosuje się jednoczęściowe implanty silikonowe albo dwuczęściowe implanty zastępujące powierzchnie stawowe25. Implant silikonowy jest punktem odniesienia, z którym porównuje się nowsze konstrukcje1. Wyników poszczególnych serii nie można traktować jako bezpośredniego porównania implantów33. W przeglądzie badań z 2026 r. wyniki obu rodzajów implantów były podobne, ale autorzy zalecają ostrożną interpretację, bo większość badań nie miała grupy porównawczej34.

Wyniki w chorobie zwyrodnieniowej i po urazie

  • Implant silikonowy. W grupie 35 osób obserwowanych średnio przez ponad 8 lat ból był na końcu obserwacji minimalny, a jedna osoba wymagała operacji rewizyjnej. Na zdjęciach pęknięcie stwierdzono w 5 z 40 implantów, bez objawów35.
  • Implant dwuczęściowy z węgla pirolitycznego. W jednej serii szacowane prawdopodobieństwo zachowania implantu bez operacji rewizyjnej po 10 latach wynosiło 88%, a wszystkie operacje rewizyjne wykonano w ciągu pierwszych 18 miesięcy36. W innej, obejmującej 44 stawy obserwowane średnio przez 6 lat, ponownej operacji wymagało 8 stawów, w tym 5 — operacji rewizyjnej endoprotezy37. W przeglądzie badań zawiodło 9 z 87 takich implantów w ciągu średnio 5,5 roku, a odsetek zadowolonych wynosił 91%33.
W tych seriach ból po operacji zwykle wyraźnie się zmniejszał, a zakres ruchu poprawiał się umiarkowanie — w jednej z nich z 44 do 58 stopni1937.

Wyniki w reumatoidalnym zapaleniu stawów

W badaniu obejmującym osoby z ciężkim podwichnięciem lub zsunięciem palców u nasady chorzy sami wybierali operację z implantem silikonowym albo dalsze leczenie bez operacji. Po 3 latach osoby operowane miały lepszą sprawność ręki, lepiej oceniały jej wygląd i były bardziej zadowolone. Ustawienie palców się poprawiło, ale siła chwytu nie wzrosła7. Korzyści utrzymywały się po 7 latach, a sprawność ręki osób nieoperowanych pozostawała stabilna6.
W badaniu porównującym chorobę zwyrodnieniową z reumatoidalnym zapaleniem stawów szacowane prawdopodobieństwo zachowania implantu silikonowego bez operacji rewizyjnej po 10 latach wynosiło odpowiednio 94% i 91%. Ponowne boczne odchylenie palców było jednak znacznie częstsze w reumatoidalnym zapaleniu stawów38. Przy implantach dwuczęściowych w tej chorobie częściej obserwowano osiadanie implantu i ubytki kości wokół niego19.
O wynikach wymiany stawu u osób z hemochromatozą wiadomo niewiele.

Ryzyko

Możliwe powikłania to między innymi uszkodzenie ścięgna lub więzadła, niestabilność stawu, pęknięcie kości podczas operacji oraz obluzowanie implantu37. Implant silikonowy może pęknąć, choć często nie daje to objawów357. Do operacji rewizyjnych prowadziły też zakażenie wokół implantu i nawrót zniekształcenia38. Duża analiza danych ubezpieczeniowych objęła wymiany stawów u nasady i w środku palca. Jakiekolwiek powikłanie w ciągu 2 lat odnotowano w niej u 35 na 100 osób20.

Powrót do sprawności

Wynik zależy w dużej mierze od dokładnej techniki operacji oraz od intensywnej, dostosowanej do chorego rehabilitacji1. Po operacji stosuje się ortezę i ćwiczenia w ramach fizjoterapii ręki. Jedno badanie, bez losowego przydziału, dotyczyło osób operowanych po urazie. Orteza ograniczająca boczne ruchy palca przez 8 tygodni wiązała się w nim z mniejszą liczbą pęknięć implantu silikonowego, bez różnicy w zakresie ruchu39. Rodzaj ortezy i czas jej noszenia zależą od implantu i stanu tkanek, dlatego ustala je zespół operujący.

Usztywnienie stawu — tylko w wybranych sytuacjach

polega na trwałym zrośnięciu kości tworzących staw. Ograniczenie ruchu w stawie u nasady palca wyraźnie pogarsza sprawność palca i całej ręki1, dlatego zachowanie tego ruchu ma duże znaczenie. Usztywnienie stawu śródręczno-paliczkowego palca nie jest więc rutynową alternatywą dla wymiany stawu. Rozważa się je tylko w wybranych sytuacjach — na przykład u niektórych osób o bardzo dużych wymaganiach wobec ręki albo przy złamaniu, którego nie da się odtworzyć31, lub gdy wymiana stawu zawiodła, a staw pozostaje niestabilny albo nadal boli3240. Celem jest zmniejszenie bólu, kosztem trwałej utraty ruchomości tego stawu. Możliwe są brak zrostu i konieczność ponownej operacji3132. O tym, czy usztywnienie jest w takiej sytuacji właściwe, decyduje się indywidualnie z chirurgiem.

Podsumowanie

Ból i obrzęk stawów u nasady palców mogą mieć różne przyczyny, a zwykła choroba zwyrodnieniowa występuje tu rzadziej niż w innych stawach palców. Trzeba wziąć pod uwagę także chorobę zapalną, kryształy, hemochromatozę lub przebyty uraz, a nagły, gorący obrzęk wymaga pilnej oceny. Leczenie zaczyna się od ustalenia przyczyny. W chorobie zwyrodnieniowej leczenie zachowawcze opiera się głównie na zaleceniach dla choroby zwyrodnieniowej rąk. Wymiana stawu ma zmniejszyć ból i może poprawić ustawienie palców, ale wiąże się z ryzykiem ponownej operacji. Usztywnienie stosuje się tylko w wybranych sytuacjach; ma zmniejszyć ból, ale trwale znosi ruch w tym stawie. Decyzję podejmuje się wspólnie z chirurgiem ręki, po omówieniu korzyści, ryzyka i czasu rehabilitacji.