Palec trzaskający to częsta przyczyna przeskakiwania, klikania lub blokowania się palca albo kciuka podczas zginania. Niniejszy artykuł wyjaśnia, co dzieje się wewnątrz palca, kto choruje najczęściej i jak wygląda leczenie — od szyny i wstrzyknięcia kortykosteroidu po niewielką operację. Omawia także rekonwalescencję, możliwe powikłania i sytuacje, w których warto zgłosić się do lekarza.

Czym jest palec trzaskający?

Każdy palec zgina się dzięki ścięgnu, które biegnie przez tunel utworzony z wąskich włóknistych pasm, nazywanych troczkami. Pierwszy z nich, położony u podstawy palca, to . W troczek ten grubieje, a ścięgno przestaje przesuwać się przez niego swobodnie1. Na ścięgnie może powstać niewielkie zgrubienie. Przy zginaniu palca zgrubienie musi przecisnąć się przez zwężony troczek — stąd przeskakiwanie, kliknięcie lub zablokowanie. Czasem palec trzeba wyprostować drugą ręką.
Nazwa medyczna tego schorzenia to . Wbrew nazwie prawdziwego stanu zapalnego jest w nim niewiele: tkanka troczka przebudowuje się w twardszą, przypominającą chrząstkę2. W języku potocznym używa się także określeń „palec strzelający” i „palec przeskakujący”.

Kto choruje?

Palec trzaskający rozwija się w ciągu życia u około 2 na 100 osób13. Najczęściej pojawia się między 50. a 70. rokiem życia, częściej u kobiet niż u mężczyzn3. Najczęściej zajęte są kciuk, palec środkowy i palec serdeczny3. W większości przypadków nie da się wskazać jednej przyczyny.
Osoby z cukrzycą chorują około czterokrotnie częściej i częściej mają zajętych kilka palców jednocześnie4. Palec trzaskający nierzadko współistnieje z 5.
U małych dzieci występuje odrębna postać — kciuk trzaskający. Nie jest obecny przy urodzeniu i zwykle objawia się kciukiem, który pozostaje zgięty, a nie przeskakuje67. Ponad połowa takich przypadków ustępuje samoistnie w ciągu kilku lat; pozostałe leczy się niewielką operacją7. Operację proponuje się zazwyczaj od około trzeciego–czwartego roku życia, jeżeli kciuk nadal pozostaje zgięty.

Objawy

  • Uczucie przeskakiwania, klikania lub blokowania przy zginaniu lub prostowaniu palca.
  • Bolesne zgrubienie w dłoni u podstawy palca.
  • Ból u podstawy palca, niekiedy promieniujący wzdłuż palca.
  • Sztywność, najsilniejsza zwykle rano.
  • W cięższych przypadkach palec zablokowany w zgięciu, który trzeba prostować drugą ręką.

Jak rozpoznaje się palec trzaskający?

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i badaniu ręki. Lekarz wyczuwa zgrubienie w dłoni i obserwuje przeskakiwanie palca podczas ruchu. Zdjęcia rentgenowskie i inne badania obrazowe zwykle nie są potrzebne. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się niekiedy, gdy obraz kliniczny jest niejednoznaczny.

Leczenie bez operacji

Palec trzaskający nie zawsze wymaga operacji. Łagodne dolegliwości mogą ustąpić po odciążeniu ręki i unikaniu czynności, które je wywołują. Dwie metody leczenia zachowawczego są dobrze zbadane.
Szyna utrzymuje palec w wyproście, zazwyczaj na noc, przez sześć do dziesięciu tygodni8. W jednym z badań przyniosła poprawę około dwóm na trzy osoby9. Jest rozsądnym wyborem dla osób, które wolą uniknąć wstrzyknięcia.
do pochewki ścięgna jest zwykle leczeniem pierwszego wyboru10. Działa skuteczniej niż samo znieczulenie miejscowe11. Po jednym wstrzyknięciu przeskakiwanie ustępuje u mniej więcej sześciu na dziesięć osób, a po drugim — u kolejnych1213. Poprawa nie zawsze jest trwała: u około połowy pacjentów dolegliwości wracają w ciągu roku14. Pięć lat po pojedynczym wstrzyknięciu bez dolegliwości pozostaje około 45 na 100 osób15. Drugie lub trzecie wstrzyknięcie przynosi trwałą poprawę około czterem na dziesięć osób, a co najmniej rok ulgi — mniej więcej połowie16.
U osób z cukrzycą wstrzyknięcia działają słabiej17. Przez kilka dni po wstrzyknięciu może też wzrosnąć stężenie glukozy we krwi1.

Kiedy rozważa się operację?

Operację rozważa się, gdy wstrzyknięcie nie pomogło, gdy przeskakiwanie wróciło lub gdy palec jest zablokowany10. Może być również rozsądnym pierwszym wyborem — na przykład u osób z cukrzycą lub gdy zajętych jest kilka palców18. Operacja jest najpewniejszym sposobem trwałego usunięcia przeskakiwania. W badaniach klinicznych niemal wszyscy operowani pozbyli się dolegliwości, a nawroty zdarzały się znacznie rzadziej niż po wstrzyknięciu1312.
W praktyce zwykle najpierw wykonuje się jedno wstrzyknięcie kortykosteroidu. Operację proponuje się, gdy wstrzyknięcie zawiedzie lub przeskakiwanie powróci. Jest też rozsądnym pierwszym wyborem, gdy palec jest zablokowany, gdy pacjent ma cukrzycę leczoną insuliną lub kilka zajętych palców, albo gdy woli rozwiązać problem raz na zawsze.

Jak przebiega operacja?

Zabieg nazywa się uwolnieniem palca trzaskającego lub przecięciem troczka A1. Wykonuje się go w trybie jednodniowym, w znieczuleniu miejscowym; trwa około dziesięciu–dwudziestu minut19. Palec znieczula się niewielkim wstrzyknięciem środka znieczulającego: 0,4-procentowej lidokainy z adrenaliną (1 : 250 000), około 5 ml na palec. Mankiet założony na ramię ogranicza krwawienie w polu operacyjnym. Część chirurgów stosuje mocniejszą mieszankę znieczulającą bez mankietu — metodę nazywaną WALANT. Cięcie długości około 1–1,5 cm prowadzi się poprzecznie w bruździe dłoni u podstawy palca; w przypadku kciuka — w bruździe u jego podstawy. Drobne nerwy po obu stronach ścięgna odszukuje się i chroni. Pogrubiały troczek zostaje przecięty, dzięki czemu ścięgno znów przesuwa się swobodnie. Chirurg sprawdza ruch ścięgna, a ponieważ pacjent jest przytomny, może zostać poproszony o zgięcie i wyprostowanie palca dla potwierdzenia19. Ranę zamyka się kilkoma szwami i zakłada miękki, gruby opatrunek.
Niektórzy chirurdzy przecinają troczek igłą przez skórę, bez nacięcia. W niniejszym artykule opisano zabieg otwarty, w którym drobne nerwy są widoczne i chronione1.

Rekonwalescencja

Palec można poruszać od razu. Delikatne zginanie i prostowanie od pierwszego dnia zapobiega sztywności. Pacjent wraca do domu z miękkim, grubym opatrunkiem na ręce, bez szyny. Po dwóch–trzech dniach opatrunek zmienia się na lekki, suchy — u lekarza rodzinnego lub w poradni opatrunkowej. Do czasu kontroli rany opatrunek należy utrzymywać w suchości. Szwy usuwa się po 10–14 dniach.
Większość osób wraca do zwykłych zajęć w ciągu około dwóch–trzech tygodni20. Mocne chwytanie może wymagać nieco więcej czasu. Blizna w dłoni bywa przez kilka tygodni twarda i tkliwa; po zagojeniu rany pomaga jej masaż. Każdy pacjent ma jedną wczesną wizytę u terapeuty ręki, który ocenia ruchomość i obrzęk oraz doradza w sprawie pielęgnacji blizny i powrotu do pracy. Kolejne wizyty są potrzebne tylko nielicznym — gdy palec pozostaje sztywny21.

Powikłania i ryzyko

Uwolnienie palca trzaskającego jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym, ale żadna operacja nie jest wolna od ryzyka. W serii około 1600 operacji drobny problem — najczęściej wolniejszy powrót do sprawności lub rana gojąca się dłużej — wystąpił u jednej osoby na piętnaście. Ponownej operacji wymagała mniej niż jedna osoba na sto21. Możliwe powikłania to:
  • zakażenie rany, u około 2 na 100 operowanych22;
  • tkliwa lub pogrubiała blizna w dłoni;
  • sztywność palca, która zwykle ustępuje wraz z ćwiczeniami;
  • utrzymujące się lub nawracające przeskakiwanie, u mniej niż 3 na 100 operowanych211;
  • drętwienie jednej strony palca po uszkodzeniu drobnego nerwu — rzadkie przy operacji otwartej21;
  • bardzo rzadko , czyli przedłużająca się reakcja bólowa ze sztywnością1.
Ryzyko zakażenia jest większe, jeśli wstrzyknięcie kortykosteroidu wykonano w ciągu poprzednich trzech miesięcy, dlatego operację planuje się zwykle co najmniej trzy miesiące po wstrzyknięciu22. U osób z cukrzycą ryzyko problemów z gojeniem rany i wolniejszego powrotu do sprawności jest nieco większe21.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Warto zgłosić się do lekarza, gdy:
  • palec jest zablokowany i nie daje się wyprostować nawet drugą ręką;
  • po operacji nasilają się ból, zaczerwienienie lub obrzęk rany albo pojawia się gorączka;
  • pojawia się nowe drętwienie palca;
  • kilka tygodni po operacji palec nadal nie odzyskał ruchomości;
  • dolegliwości utrudniają pracę lub codzienne czynności mimo leczenia.
Chirurgia ręki nie jest w Polsce odrębną specjalizacją lekarską: zajmują się nią ortopedzi, chirurdzy plastyczni, a niekiedy także chirurdzy ogólni. Skierowanie wystawia zazwyczaj lekarz rodzinny — do poradni lub na oddział ortopedii, chirurgii plastycznej albo chirurgii ogólnej.