Środkowy staw palca, czyli staw międzypaliczkowy bliższy, pracuje przy każdym zaciśnięciu dłoni. Gdy choroba zwyrodnieniowa go zniszczy, a leczenie bez operacji przestaje pomagać, rozważa się zwykle jedną z dwóch operacji. Pierwszą jest usztywnienie stawu, drugą — wymiana go na sztuczny staw, czyli endoprotezę. Niniejszy artykuł wyjaśnia, czym różnią się te operacje, komu bardziej odpowiada każda z nich, jakie niosą ryzyko i jak wygląda powrót do sprawności. Opisuje też, czego badania dotąd nie rozstrzygnęły.

Staw PIP i przyczyny jego zniszczenia

Każdy palec poza kciukiem ma trzy stawy. Środkowy z nich to , w skrócie PIP. Skrót pochodzi od angielskiej nazwy stawu. Staw ten zgina palec przy chwytaniu i zaciskaniu dłoni.
Najczęstszą przyczyną zniszczenia stawu PIP jest choroba zwyrodnieniowa. Na grzbiecie stawu tworzą się wtedy twarde zgrubienia, zwane guzkami Boucharda. Objawy tej choroby, jej rozpoznanie i leczenie bez operacji opisuje osobny artykuł o chorobie zwyrodnieniowej stawów palców. Staw PIP może też ulec zniszczeniu po urazie, na przykład po złamaniu, które obejmuje powierzchnię stawową. Trzecią przyczyną są choroby zapalne stawów, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów. Przyczyna ma znaczenie, bo wyniki operacji w tych grupach mogą się różnić.

Kiedy rozważa się operację?

Operację rozważa się wtedy, gdy mimo leczenia bez operacji ból, niestabilność lub sztywność stawu nadal wyraźnie utrudniają codzienne czynności. W przeglądzie badań opublikowanym w 2018 roku nie znaleziono prób porównujących operację z dalszym leczeniem zachowawczym1. Decyzja zależy więc od tego, jak bardzo palec przeszkadza, do czego ręka jest potrzebna i czego chory oczekuje.
Obie operacje wykonuje się z powodu bólu, niestabilności lub utraty sprawności palca. Nie wykonuje się ich wyłącznie po to, by zmienić wygląd zgrubiałego stawu.

Dwie możliwości: usztywnienie albo endoproteza

W największym skrócie wybór wygląda tak:
  • Usztywnienie stawu ma zmniejszyć ból i dać stabilny staw dzięki trwałemu zrostowi kości. W tym stawie palec przestaje się zginać, ale pozostałe stawy palca nadal pracują.
  • Endoproteza zastępuje zniszczony staw sztucznym. Zachowuje ruch w stawie, choć zwykle w podobnym zakresie jak przed operacją, a nie w pełnym.
W badaniu porównującym obie operacje w palcu wskazującym ulga w bólu i zadowolenie chorych były podobne. Po endoprotezie powikłania zdarzały się jednak częściej niż po usztywnieniu. Było to badanie obserwacyjne: porównano 65 endoprotez i 14 usztywnień, a mediana obserwacji wynosiła odpowiednio 72 i 8 miesięcy2. W innych badaniach zakres ruchu po wszczepieniu implantu silikonowego nie zmieniał się istotnie w porównaniu ze stanem sprzed operacji34.

Usztywnienie stawu

Podczas , czyli usztywnienia stawu, chirurg usuwa resztki chrząstki z końców obu kości. Następnie ustawia palec w lekkim zgięciu i łączy kości drutami, śrubą lub pętlą z drutu, aż zrosną się w jedną. Stosuje się różne techniki i każda z nich może prowadzić do zrostu. W przeglądzie 64 badań kość nie zrosła się w 3,9% stawów przy technice ze śrubą dociskową i w 8,6% przy technice z drutem przeprowadzonym przez kość5.
Usztywnienie zwykle łagodzi ból, ale może ograniczać siłę chwytu. Sprawdzano to u zdrowych ochotników, którzy nosili szyny unieruchamiające staw PIP w różnym zgięciu, tak jak po usztywnieniu. Siła chwytu całej ręki była mniejsza przy każdym badanym ustawieniu. Przy unieruchomieniu palca wskazującego słabł też chwyt kluczowy, czyli chwyt między kciukiem a bokiem palca wskazującego6. W badaniu palców wskazującego i małego siła chwytu nie różniła się istotnie między badanymi kątami6. W badaniu palców środkowego i serdecznego chwyt był tym słabszy, im bardziej wyprostowany był unieruchomiony palec, a unieruchomienie palca środkowego osłabiało go bardziej niż palca serdecznego7.
Dlatego kąt usztywnienia dobiera się do konkretnego palca i do tego, do czego chory używa ręki. Badania z szynami prowadzono u zdrowych osób, więc pokazują kierunek zmian, a nie dokładny wynik po operacji. Nie znaleziono badań, które na podstawie wyników leczenia chorych wskazywałyby jeden najlepszy kąt.

Endoproteza stawu PIP

polega na usunięciu zniszczonych powierzchni stawowych i wszczepieniu sztucznego stawu. Stosuje się dwa główne rodzaje implantów: silikonowe i powierzchniowe.

Implant silikonowy

Implant silikonowy to jednoczęściowa, elastyczna wkładka, która działa jak zawias między kośćmi. W badaniu, w którym chorych z chorobą zwyrodnieniową oceniano średnio 10 lat po operacji, ból był niewielki. W ankiecie chorzy deklarowali zadowolenie i to, że ponownie wybraliby taki zabieg. Wygląd palca i poprawę sprawności oceniali neutralnie. Zakres ruchu nie zwiększył się w porównaniu ze stanem sprzed operacji3.
W tym samym badaniu zdjęcia rentgenowskie pokazały pęknięcie 21 z 38 implantów. Operacji rewizyjnej z powodu pęknięcia, które dawało dolegliwości, wymagały 3 implanty, a jeden usunięto z powodu zakażenia. Po średnio 10 latach obserwacji 90% implantów pozostawało na miejscu, a obraz na zdjęciu nie wiązał się z zadowoleniem chorych3. Na kontrolę zgłosiło się jednak tylko 22 z 51 operowanych osób, co ogranicza pewność tych wyników.
W przeglądzie 34 badań implanty silikonowe najrzadziej wymagały ponownej operacji, w której nie zmieniano implantu: 1%, wobec 7% po implantach z pirowęgla i 10% po implantach metalowo-polietylenowych. Odsetek operacji rewizyjnych, czyli zabiegów zmieniających implant, był podobny we wszystkich grupach (2–4%). Po implantach silikonowych częściej jednak opisywano boczne odchylenie palca i niestabilność stawu. Autorzy przeglądu uznali je za dobrą możliwość przede wszystkim dla stawów stabilnych8. W innym przeglądzie, ograniczonym do pierwotnej choroby zwyrodnieniowej, implanty silikonowe wiązały się z najmniejszym bólem i najmniejszą liczbą powikłań, a trwałość wszystkich rodzajów implantów była podobna9.

Endoproteza powierzchniowa

Endoproteza powierzchniowa zastępuje zniszczone końce obu kości tworzących staw. Składa się z dwóch części osadzonych w kościach, które ślizgają się po sobie podobnie jak w naturalnym stawie. Takie endoprotezy wykonuje się z różnych materiałów, na przykład z metalu i tworzywa sztucznego albo z pirowęgla8.
Jednym z badanych modeli endoprotezy powierzchniowej jest CapFlex-PIP. W małym badaniu po roku stwierdzono zintegrowanie jej części z kością10. W innym badaniu wszczepiono 92 takie endoprotezy; po 5 latach do oceny dostępnych było 68 implantów u 65 chorych. W tej grupie ból przy codziennych czynnościach zmniejszył się średnio z 6,4 do 1,8 w skali od 0 do 10. Zakres ruchu w stawie wzrósł średnio z 45° do 54°. Odchylenie palca na bok o ponad 5° miało przed operacją 65% stawów, a po 5 latach 25%. U 8 chorych przeprowadzono ponowną operację tkanek miękkich, a 4 z 92 wszczepionych implantów wymagały operacji rewizyjnej z powodu sztywności lub obluzowania11.
W rejestrze tego samego ośrodka porównano 279 endoprotez powierzchniowych CapFlex-PIP z 424 implantami silikonowymi. Po endoprotezie powierzchniowej powikłania zdarzały się częściej (20% wobec 11%). Częstsze były też ponowne operacje, w których nie zmieniano implantu (5,4% wobec 0,5%). Odsetek operacji rewizyjnych, czyli zabiegów zmieniających lub usuwających implant, nie różnił się istotnie (4,4% wobec 3,3%). Endoproteza powierzchniowa rzadziej zostawiała palec odchylony na bok (19% wobec 58%)12. Autorzy proponują ją przede wszystkim dla palców z odchyleniem, które da się skorygować, przy świadomości większego ryzyka drugiej operacji12. W rejestrze obejmującym 476 takich endoprotez większe doświadczenie chirurga wiązało się z mniejszym ryzykiem problemów z implantem i operacji rewizyjnej. Palec mały częściej miał problemy z implantem13.
Duża część przytoczonych danych o CapFlex-PIP pochodzi z jednego ośrodka w Szwajcarii. Możliwość uogólnienia tych wyników jest ograniczona. Nie znaleziono badań z losowym przydziałem porównujących ją z implantem silikonowym. Nie można więc twierdzić, że jest lepsza od innych implantów.
Endoprotezy powierzchniowe z pirowęgla porównano z silikonowymi w przeglądzie badań. Ulga w bólu i zakres ruchu były podobne, ale ponowne operacje z powodu powikłań zdarzały się częściej po implantach z pirowęgla14.

Jak oba rodzaje wypadają w porównaniu?

Porównanie jest trudne. Wśród 50 prac o endoprotezach stawu PIP opublikowanych w latach 2010–2021 82% stanowiły opisy serii chorych, a tylko jedna była badaniem z losowym przydziałem. Nie ma zgody co do tego, który implant jest najlepszy15. W wieloośrodkowym badaniu z losowym przydziałem, obejmującym 62 stawy u 43 chorych, porównano implant silikonowy z dwiema endoprotezami powierzchniowymi: tytanowo-polietylenową i pirowęglową, a nie z CapFlex-PIP. Ból zmniejszył się we wszystkich grupach, ale endoprotezy powierzchniowe częściej trzeba było usuwać16. Badania różnią się rodzajem implantu, przyczyną choroby, sposobem operacji i czasem obserwacji. Liczb z różnych badań nie należy więc wprost ze sobą zestawiać.
Ostrożnie można powiedzieć tyle:
Wyniki nie są przy tym spójne. W jednym przeglądzie operacji rewizyjnych było więcej po endoprotezach powierzchniowych wszczepianych od strony grzbietowej (18%) niż po implantach silikonowych wszczepianych od strony dłoniowej (6%). Było to porównanie pośrednie: różniły się jednocześnie implant, sposób operacji i czas obserwacji17.
Staw można operować od strony grzbietowej albo od strony dłoniowej. W przeglądzie badań zakres ruchu i ocena wyników przez chorych były przy obu sposobach operowania podobne. Po dostępie grzbietowym zdarzała się jednak , czyli przeprost w stawie PIP ze zgięciem stawu najbliżej paznokcia (9 z 82 implantów). Po dostępie dłoniowym jej nie zaobserwowano (0 ze 101)18. Wybór dostępu omawia się z chirurgiem.

Który palec?

W chwycie kluczowym, na przykład przy przekręcaniu klucza, kciuk naciska na palec wskazujący od boku. Sztuczny staw w tym palcu musi więc wytrzymywać duże siły boczne. W przeglądzie pięciu niewielkich badań problemy związane z niestabilnością po endoprotezie stawu PIP opisano w 33% palców wskazujących i w 29% środkowych. W palcach serdecznych i małych było to 6%. Badania dotyczyły różnych implantów i różnie definiowały te problemy19.
W tym samym badaniu obserwacyjnym dotyczącym palca wskazującego po usztywnieniu poprawiały się oba badane rodzaje chwytu szczypcowego, a po endoprotezie — tylko jeden. Ulga w bólu i zadowolenie chorych były podobne jak po endoprotezie, a ryzyko powikłań po endoprotezie było 4,3 razy większe2. Tradycyjnie uważa się więc, że w palcu wskazującym endoproteza jest mniej korzystna niż usztywnienie19. Jest to jednak zasada oparta na nielicznych badaniach, a nie reguła sprawdzona w badaniach z losowym przydziałem. W tym przeglądzie nie wykazano, by palec środkowy był mniej narażony na te problemy niż wskazujący19.
Usztywnienie też ma swoją cenę w zależności od palca. Unieruchomienie palca środkowego osłabiało chwyt bardziej niż palca serdecznego7. Gdy chorych jest kilka palców, plan leczenia ustala się dla całej ręki, a nie dla pojedynczego stawu.

Staw stabilny czy zniekształcony?

Wybór zależy również od stanu stawu. Znaczenie mają ilość i jakość kości oraz sprawność ścięgien i więzadeł. Przy dużych ubytkach kości lub niestabilności, której nie da się skorygować, endoproteza może nie być odpowiednia i rozważa się usztywnienie2021.
  • Staw stabilny i prosty. Wchodzą w grę obie operacje. Autorzy przeglądu powikłań uznali implant silikonowy za dobrą możliwość właśnie dla stawów stabilnych8.
  • Palec odchylony na bok, ale dający się wyprostować. W przytoczonym rejestrze endoproteza CapFlex-PIP lepiej utrzymywała oś palca niż implant silikonowy, choć częściej wymagała drugiej operacji12. Autorzy przeglądu powikłań uważają, że endoprotezy powierzchniowe mogą lepiej sprawdzać się w takich palcach8.
  • Utrwalone zniekształcenie palca. to zgięcie w stawie PIP z przeprostem stawu najbliżej paznokcia. W długoterminowym badaniu implantów silikonowych korekcja tej deformacji i deformacji typu łabędzia szyja była trudna i zwykle dawała słabe wyniki4. W przeglądzie klinicznym przy takich utrwalonych zniekształceniach zaleca się raczej usztywnienie21.

Choroba zwyrodnieniowa, uraz czy zapalenie stawów?

Większość badań dotyczy pierwotnej choroby zwyrodnieniowej. Wiele z nich obejmuje też stawy zniszczone po urazie21917. W jednym badaniu implanty silikonowe wszczepiano z różnych przyczyn. U chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów ulga w bólu i zakres ruchu były gorsze niż u osób z chorobą zwyrodnieniową lub po urazie4. Badania niektórych endoprotez powierzchniowych obejmowały także chorych z reumatoidalnym lub łuszczycowym zapaleniem stawów, ale nie pozwalają na pewne wnioski dla każdej z tych grup22. U tych chorych wnioski z badań nad chorobą zwyrodnieniową trzeba więc przenosić ostrożnie.

Możliwe powikłania

Po endoprotezie stawu PIP mogą wystąpić:
Po usztywnieniu stawu ważnym ryzykiem jest brak zrostu kości5. Trwała utrata ruchu w usztywnionym stawie jest zamierzona, ale może wpływać na siłę chwytu6.

Co, jeśli endoproteza zawiedzie?

Endoprotezę można wymienić lub zmienić w ramach operacji rewizyjnej, ale wyniki takiej operacji są mniej przewidywalne. W serii 75 operacji rewizyjnych 19 palców wymagało kolejnej operacji rewizyjnej. Szacowane prawdopodobieństwo jej uniknięcia po 5 latach wynosiło 70%. Powikłania zdarzały się często, a niestabilność stawu wiązała się z gorszymi wynikami. U większości chorych ból wyraźnie się zmniejszył, ale zakres ruchu był mniejszy23. Po nieudanym implancie silikonowym ponowna operacja najlepiej pomagała chorym z dużą sztywnością palca. Bocznego odchylenia palca nie udawało się w pełni skorygować24.
Inną możliwością jest usunięcie implantu i usztywnienie stawu. Bywa to trudne: w małej serii zrost kości uzyskano w 8 z 13 palców, a chorzy oceniali wyniki jako zadowalające lub dobre25.

Odnerwienie stawu

Proponuje się też przecięcie drobnych nerwów, które przewodzą ból ze stawu. Staw pozostaje wtedy na miejscu i zachowuje ruch. W przeglądzie badań dotyczących różnych stawów ręki działania niepożądane były częste, głównie zaburzenia czucia i potrzeba ponownej operacji, a dostępne dane nie pozwoliły na wnioski o skuteczności26. W badaniu stawów PIP z dwóch ośrodków, obejmującym 116 palców, szacowane prawdopodobieństwo uniknięcia operacji ratunkowej po 10 latach wynosiło 82%27. Było to jednak badanie wsteczne, bez grupy porównawczej.

Rehabilitacja i fizjoterapia ręki

Po obu operacjach dużą rolę odgrywa fizjoterapia ręki. uczy ćwiczeń, dopasowuje szyny i pilnuje, by pozostałe stawy palca nie zesztywniały.
Po endoprotezie większość opisanych programów obejmuje ćwiczenia ruchu stawu. Palec chronią szyny, sztywne lub dynamiczne, albo połączenie taśmą z palcem sąsiednim. Programy różnią się jednak między ośrodkami i brakuje dowodów, które wskazywałyby jeden najlepszy schemat28. Po usztywnieniu palec chroni się do czasu zrostu kości, który ocenia się na zdjęciu rentgenowskim.
Dokładny plan ustala zespół operujący. Dotyczy to czasu noszenia szyny, powrotu do pracy i prowadzenia samochodu. Zależy on od rodzaju operacji, implantu i sposobu jej przeprowadzenia.

Jak podjąć decyzję?

Przed operacją warto omówić z chirurgiem kilka spraw:
  • Co jest najważniejsze: ulga w bólu, stabilny i silny palec czy zachowanie ruchu w stawie?
  • Którego palca dotyczy problem i do jakich czynności jest on najbardziej potrzebny?
  • Czy staw jest stabilny i prosty, czy odchylony lub zniekształcony?
  • Co zniszczyło staw: choroba zwyrodnieniowa, uraz czy zapalenie stawów?
  • Jakie jest ryzyko ponownej operacji i co można zrobić, jeśli implant zawiedzie?
  • Ile potrwa rehabilitacja i czy da się ją pogodzić z pracą i obowiązkami?
  • Jakie doświadczenie z danym rodzajem implantu ma zespół operujący?

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem po operacji?

Z zespołem operującym lub z lekarzem należy skontaktować się bez zwłoki, gdy:
  • narasta zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk lub ból rany, z rany wycieka płyn albo pojawia się gorączka;
  • palec blednie, sinieje lub drętwieje, a szyna albo opatrunek wydają się zbyt ciasne;
  • palec nagle zmienia ustawienie, przeskakuje w stawie lub staje się niestabilny;
  • po okresie poprawy wraca silny ból.
Jeśli palec jest blady, siny lub zimny albo traci czucie, a z zespołem operującym nie można się szybko skontaktować, trzeba niezwłocznie zgłosić się do szpitalnego oddziału ratunkowego.

Podsumowanie

Gdy staw PIP jest zniszczony, a leczenie bez operacji nie wystarcza, można go usztywnić albo wymienić na endoprotezę. Usztywnienie zwykle łagodzi ból i daje stabilny staw, ale trwale bez ruchu w tym stawie. Endoproteza zachowuje ruch, zwykle w zakresie podobnym jak przed operacją. W przytoczonym badaniu palca wskazującego po endoprotezie powikłań było więcej niż po usztywnieniu. Implant silikonowy jest dobrą możliwością zwłaszcza w stawach stabilnych. W przytoczonym rejestrze endoproteza CapFlex-PIP lepiej utrzymywała oś palca niż implant silikonowy, ale częściej wymagała drugiej operacji, a duża część danych o niej pochodzi z jednego ośrodka. Nie ma jednego najlepszego implantu dla wszystkich. W palcu wskazującym tradycyjnie woli się usztywnienie, choć opiera się to na nielicznych badaniach. Badań porównujących te metody jest niewiele, dlatego decyzję podejmuje się wspólnie, biorąc pod uwagę palec, stan stawu, przyczynę choroby i potrzeby chorego.