Guzki Heberdena i Boucharda to twarde zgrubienia przy stawach palców, typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów rąk. U części osób są jedynym objawem. U innych palce bolą, sztywnieją i tracą sprawność. Niniejszy artykuł wyjaśnia, jak rozpoznaje się tę chorobę, jakie objawy mogą wskazywać na inną przyczynę, co dają leczenie bez operacji i wstrzyknięcia oraz kiedy rozważa się operację.

Na czym polega choroba?

Każdy palec, poza kciukiem, ma trzy stawy. Staw najbliżej paznokcia to , w skrócie DIP. Środkowy staw palca to , w skrócie PIP. Staw u nasady palca, w miejscu kostki, to staw śródręczno-paliczkowy, w skrócie MCP. Skróty pochodzą od angielskich nazw stawów.
W chorobie zwyrodnieniowej gładka chrząstka na końcach kości stopniowo się ściera. Na brzegach stawu narastają kostne wyrośla, czyli . Przy stawach DIP tworzą one , a przy stawach PIP — . Guzki uznaje się za oznakę choroby zwyrodnieniowej tych drobnych stawów1. Choroba częściej obejmuje jednocześnie kilka grup stawów ręki niż tylko jedną2.
Kciuk ma u podstawy osobny staw, który również często ulega zwyrodnieniu2, ale jest leczony inaczej. Opisuje go artykuł Choroba zwyrodnieniowa stawu podstawy kciuka. Miękki guzek obok guzka Heberdena, wypełniony galaretowatym płynem, bywa torbielą śluzową — o niej mowa w artykule Torbiel galaretowata.

Jak często występuje?

Bardzo często, zwłaszcza w starszym wieku. W dużym badaniu przeprowadzonym w Rotterdamie objęto osoby po 55. roku życia. Zmiany zwyrodnieniowe w co najmniej jednym stawie ręki widoczne na zdjęciu rentgenowskim miało 67 na 100 kobiet i 55 na 100 mężczyzn. Stawy DIP były zajęte u 47 na 100 badanych, stawy PIP u 18 na 100, a stawy MCP u 8 na 1002.
Guzki pojawiają się najczęściej przy stawie DIP palca wskazującego. Częściej występują u kobiet i na ręce dominującej1. W brytyjskim badaniu osób po pięćdziesiątce dolegliwości związane z guzkami w stawach palców miało około 16 na 100 osób3.

Objawy

Typowy jest ból palców podczas używania ręki oraz krótka sztywność po przebudzeniu, trwająca nie dłużej niż pół godziny4. Ból i sztywność utrudniają codzienne czynności wykonywane rękami5, na przykład chwytanie, odkręcanie czy zapinanie guzików.
Dolegliwości okresowo się nasilają. Staw staje się wtedy bardziej bolesny, obrzęknięty i sztywny niż zwykle. Takie zaostrzenie jest przejściowe4.
Z czasem palec może wykrzywić się na bok albo przestać w pełni się prostować w stawie DIP. Bywa to przyczyną kłopotów zarówno z używaniem ręki, jak i z jej wyglądem6.

Jak rozpoznaje się chorobę?

Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie rozmowy i badania ręki. Liczy się obraz całości: wiek, charakter bólu, obecność guzków, liczba zajętych stawów i to, czy podobne guzki występowały w rodzinie7.
U osób po 45. roku życia, u których ból stawów nasila się przy wysiłku, a sztywność poranna nie występuje lub trwa najwyżej 30 minut, chorobę zwyrodnieniową można rozpoznać bez zdjęć4. Zdjęcie rentgenowskie wykonuje się, gdy obraz jest nietypowy albo trzeba wykluczyć inną chorobę; jest wtedy pierwszym badaniem obrazowym48.
Zdjęcie nie pokazuje, jak bardzo będzie bolało. Związek między zmianami na zdjęciu a bólem i sprawnością ręki jest słaby2. O leczeniu decydują więc objawy, a nie wygląd zdjęcia4.

Kiedy objawy mogą mieć inną przyczynę?

Ból i obrzęk stawów palców nie zawsze wynikają z choroby zwyrodnieniowej. Dokładniejszej oceny lekarskiej wymagają:
  • gorący, obrzęknięty staw albo objawy, które nasuwają podejrzenie zakażenia;
  • szybkie nasilanie się bólu lub zniekształcenia palców albo dolegliwości po niedawnym urazie;
  • długa sztywność poranna;
  • obrzęk wielu stawów, zwłaszcza stawów MCP u nasady palców;
  • łuszczyca skóry, zmiany w paznokciach albo obrzęk całego palca, nazywany palcem kiełbaskowatym.
Pierwsze trzy objawy wytyczne brytyjskie wymieniają jako nietypowe dla choroby zwyrodnieniowej4. Kryteria reumatoidalnego zapalenia stawów biorą pod uwagę liczbę i rozmieszczenie obrzękniętych stawów, wyniki badań krwi i czas trwania objawów9. Łuszczyca, zmiany w paznokciach i palec kiełbaskowaty należą do cech łuszczycowego zapalenia stawów10.
Długa sztywność poranna nie przesądza o innej chorobie. W jednym badaniu godzinną lub dłuższą sztywność poranną miało 17 na 100 osób z chorobą zwyrodnieniową rąk11. Jest jednak powodem do dokładniejszej oceny. Przy objawach zapalenia stawów ważne jest wczesne skierowanie do reumatologa12.
Stawy MCP chorują na chorobę zwyrodnieniową rzadziej niż stawy DIP i PIP2. Ich ból i obrzęk mogą mieć inną przyczynę. Jeśli stawy MCP chorują bez wcześniejszego urazu, zwłaszcza u osób stosunkowo młodych, warto sprawdzić, czy przyczyną nie jest hemochromatoza, czyli nadmierne gromadzenie się żelaza w organizmie13. Stawom MCP poświęcony jest osobny artykuł Choroby stawów śródręczno-paliczkowych.

Postać nadżerkowa

Odmianą choroby jest , w której na zdjęciach widać ubytki kości w stawach palców. Występuje u około 10 na 100 osób z objawową chorobą zwyrodnieniową rąk. Wiąże się z silniejszym bólem i większymi trudnościami w używaniu ręki143. Nie jest to reumatoidalne zapalenie stawów15.

Jak choroba zmienia się z czasem?

Przebieg bywa różny. W przeglądzie badań, w których osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk obserwowano przez około 10 lat, przeciętne natężenie bólu niewiele się zmieniało. Sprawność ręki i siła chwytu stopniowo jednak malały, a nasilenie bólu zgłaszało 25–29 na 100 osób16.
W badaniu z sześcioletnią obserwacją zmiany na zdjęciach postępowały mniej więcej u połowy osób. Nie szły jednak w parze z tym, jak zmieniały się dolegliwości17. Obecnie rutynowe leczenie skupia się na zmniejszaniu bólu i ułatwianiu codziennego używania ręki18.

Ból, sprawność i wygląd ręki

Choroba dotyczy trzech różnych spraw: bólu, sprawności ręki i jej wyglądu. Każda z nich może przeszkadzać w innym stopniu, a cele leczenia warto ustalić osobno dla każdej.
Dla wielu osób ważny jest wygląd palców. W badaniu 172 osób co trzecia oceniała niezadowolenie z wyglądu rąk jako duży problem19. W innym badaniu niezadowolona z wyglądu rąk była co czwarta osoba, a u co ósmej wpływało to na codzienne życie. Osoby te częściej zgłaszały obniżony nastrój20.
Warto powiedzieć o tym lekarzowi, bo to także część choroby. Trzeba jednak wiedzieć, że leczenie bez operacji może łagodzić ból, ale nie usuwa kostnych guzków. Badania nad leczeniem choroby zwyrodnieniowej rąk oceniają przede wszystkim ból, sprawność i siłę ręki21. Operacje wykonuje się z powodu bólu, niestabilności lub utraty sprawności palca, a nie wyłącznie z powodu jego wyglądu.

Leczenie bez operacji

Wytyczne zgodnie podkreślają znaczenie informacji o chorobie i ćwiczeń. Zależnie od potrzeb stosuje się też ochronę stawów, przyrządy ułatwiające codzienne czynności, ortezy i leki2223184. Leczenie dobiera się wspólnie z chorym, zależnie od tego, co najbardziej przeszkadza22.

Fizjoterapia ręki i ćwiczenia

Ćwiczeń i ochrony stawów uczy . Ocenia rękę, uczy ćwiczeń zwiększających ruchomość i siłę palców, pokazuje, jak oszczędzać stawy, i w razie potrzeby dopasowuje ortezę.
Ćwiczenia mogą dawać niewielką korzyść, ale pewność dowodów jest niska. W przeglądzie badań zmniejszały ból średnio o pół punktu w skali od 0 do 10 i nieco zmniejszały sztywność palców. Po zakończeniu programu efekt z czasem zanikał, a działania niepożądane były nieliczne i łagodne5. Na początku ćwiczeń ból może się nieco nasilić. Warto wykonywać je regularnie; program powinien być dobrany do potrzeb i tolerancji bólu4.
W badaniu z randomizacją obejmującym 80 kobiet domowy program ćwiczeń poprawił wykonywanie wybranych codziennych czynności. Wyraźną poprawę osiągnęło 16 kobiet z grupy ćwiczącej i 2 z grupy, która otrzymała wyłącznie informacje o chorobie24.

Ochrona stawów i przyrządy ułatwiające

Ochrona stawów to sposoby wykonywania codziennych czynności, które mniej obciążają bolesne palce. W badaniu obejmującym 257 osób po 6 miesiącach poprawę uzyskało 33 na 100 osób, które nauczono ochrony stawów, wobec 21 na 100 osób bez takiej nauki25.
Pomagają też proste przyrządy ułatwiające chwytanie i odkręcanie. W badaniu z randomizacją osoby, które otrzymały takie przyrządy i ortezy, lepiej radziły sobie z codziennymi czynnościami i były z tego bardziej zadowolone; korzystało z nich 92 na 100 osób26. Nowszy przegląd badań wykazał z umiarkowaną pewnością, że przyrządy ułatwiające poprawiają sprawność ręki także w dłuższym czasie27.

Ortezy palców

to niewielka szyna, która podtrzymuje bolesny staw. Dowody na jej skuteczność pochodzą z niewielkich badań bez losowego przydziału do grup62829.
W badaniu obejmującym 26 osób szyna na staw DIP noszona co noc przez 3 miesiące zmniejszała ból tego stawu bardziej niż w innym, nieszynowanym stawie tej samej osoby; różnica była istotna statystycznie po sześciu miesiącach. Staw zaczynał się też lepiej prostować6. W dwóch innych małych badaniach ból zmniejszał się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy stosowania ortezy2829.
Wytyczne francuskie zalecają ortezy w chorobie zwyrodnieniowej rąk18, a amerykańskie — warunkowo — ortezy na stawy ręki inne niż podstawa kciuka23. Wytyczne brytyjskie nie zalecają ich rutynowo. Rozważa się je przy niestabilności lub nieprawidłowym obciążeniu stawu, jeśli pomagają ćwiczyć oraz poprawiają ruch i sprawność4.

Ciepło

Ciepło — kąpiele parafinowe, okłady borowinowe, ogrzewane rękawiczki — u części osób łagodzi ból30. W badaniu obejmującym 200 osób rękawiczki ogrzewane elektrycznie nie poprawiły istotnie sprawności ręki w porównaniu z rękawiczkami bez ogrzewania. Ból zmniejszał się nieco bardziej, choć autorzy uznali, że efekt mógł zostać przeszacowany31.

Leki

Wytyczne europejskie jako pierwszy lek zalecają w żelu, wcierany w skórę nad bolącymi stawami22. W badaniu z randomizacją obejmującym 385 osób żel z diklofenakiem zmniejszał ból bardziej niż żel bez leku32.
Leki przeciwzapalne w tabletkach działają podobnie jak żel, ale częściej powodują działania niepożądane21. Stosuje się je przez ograniczony czas22. Lekarz ocenia ryzyko dla żołądka, nerek, wątroby i serca, a na czas ich przyjmowania zaleca lek osłaniający żołądek4. Paracetamol nie wykazał wyraźnej korzyści214.
Działanie leków jest skromne. W dużej analizie badań lekowych nie wykazano przewagi badanego leczenia nad placebo, gdy osobno oceniono chorobę zwyrodnieniową palców33.
W postaci zapalnej, gdy stawy palców są obrzęknięte i bolesne, badano dwa leki: prednizolon podawany przez kilka tygodni oraz metotreksat. W dwóch badaniach z randomizacją zmniejszały one ból3435, ale w innym badaniu metotreksat w mniejszej dawce nie był skuteczniejszy od placebo36. Nie jest to leczenie rutynowe, a decyzję podejmuje reumatolog. Hydroksychlorochina, kolchicyna i leki biologiczne blokujące TNF, jedną z substancji podtrzymujących stan zapalny, nie wykazały przewagi nad placebo w łagodzeniu bólu373839.

Wstrzyknięcia

do jednego, szczególnie bolesnego stawu palca może złagodzić ból. W badaniu z randomizacją obejmującym 60 osób steroid podany razem ze środkiem znieczulającym zmniejszał ból przy ruchu i obrzęk stawu przez 12 tygodni bardziej niż sam środek znieczulający. Nie wykazano natomiast przewagi nad samym środkiem znieczulającym w łagodzeniu bólu w spoczynku40. Po 48 tygodniach nie wykazano różnicy w bólu między grupami41.
Wytyczne europejskie nie zalecają wstrzyknięć rutynowo, ale dopuszczają je przy bolesnych stawach palców22. Wytyczne brytyjskie, dotyczące choroby zwyrodnieniowej wszystkich stawów, podkreślają, że ulga po wstrzyknięciu steroidu jest krótkotrwała — trwa od 2 do 10 tygodni4. Nie zalecają też wstrzyknięć kwasu hialuronowego4.

Kiedy rozważa się operację?

Operację rozważa się wtedy, gdy mimo leczenia bez operacji ból, niestabilność lub sztywność palca nadal wyraźnie utrudniają codzienne życie. W przeglądzie badań nie znaleziono badań porównujących operację z leczeniem bez operacji21. Decyzja zależy więc od tego, jak bardzo palec przeszkadza, do czego ręka jest potrzebna i czego chory oczekuje.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Warto zgłosić się do lekarza rodzinnego, gdy:
  • ból lub sztywność palców utrudnia codzienne czynności mimo opisanych metod;
  • pojawia się któryś z objawów wymienionych w części o innych przyczynach;
  • przy stawie pojawił się miękki guzek, który przecieka albo którego skóra się zaczerwieniła.
Lekarz rodzinny może skierować do chirurga ręki, reumatologa albo na fizjoterapię ręki.
Pomocy trzeba szukać jeszcze tego samego dnia, gdy staw jest gorący i obrzęknięty — także bez gorączki. Może to oznaczać zakażenie stawu474.

Podsumowanie

Guzki Heberdena i Boucharda to częsty objaw choroby zwyrodnieniowej stawów palców. Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie badania ręki, a zdjęcie rentgenowskie nie mówi, jak bardzo będzie bolało. Podstawą leczenia są informacja o chorobie i ćwiczenia dobrane z fizjoterapeutą ręki; zależnie od potrzeb pomocne mogą być ochrona stawów, przyrządy ułatwiające, orteza, żel przeciwzapalny i wstrzyknięcie. Obrzęk wielu stawów, długa sztywność poranna, łuszczyca lub gorący staw wymagają oceny lekarskiej. Operację rozważa się, gdy ból lub niestabilność palca mimo leczenia nadal wyraźnie przeszkadzają.