to ostatni staw palca, tuż przed paznokciem. W chorobie zwyrodnieniowej tworzą się przy nim twarde zgrubienia — — a sam staw może boleć, sztywnieć lub uciekać na bok. Rozpoznanie i leczenie bez operacji opisuje osobny artykuł o chorobie zwyrodnieniowej stawów palców. Niniejszy artykuł wyjaśnia, na czym polega usztywnienie tego stawu, czyli , kiedy się je rozważa, co daje, a co odbiera.

Na czym polega usztywnienie stawu?

Podczas operacji chirurg usuwa zniszczoną chrząstkę z obu powierzchni stawu, na przykład przez cięcie na grzbiecie palca1. Następnie łączy obie kości i utrzymuje je w bezruchu, aż zrosną się w jedną. Po usztywnieniu staw przestaje się poruszać, dlatego ból wywoływany ruchem w tym stawie zwykle się zmniejsza. Przegląd badań opisuje artrodezę jako skuteczny u wielu pacjentów sposób uzyskania stabilnego i niebolesnego stawu2.
Usztywnienie dotyczy tylko jednego stawu. Staw środkowy palca i staw u jego nasady nie są usztywniane, więc palec nadal może się zginać w pozostałych stawach. Choroba stawu środkowego palca to osobny temat, opisany w innym artykule.

Kiedy rozważa się operację?

Usztywnienie bywa ostatnim etapem leczenia silnego bólu w chorobie zwyrodnieniowej palców3. Rozważa się je zwykle wtedy, gdy ból utrzymuje się mimo leczenia bez operacji. Wskazaniem bywa również niestabilność stawu, gdy koniuszek palca ucieka na bok przy chwytaniu, oraz zniekształcenie stawu45.
Przegląd badań, na którym oparto europejskie zalecenia, nie znalazł ani jednego badania porównującego operację w chorobie zwyrodnieniowej rąk z leczeniem bez operacji6. Decyzja zależy więc od tego, jak bardzo ból i niestabilność przeszkadzają, do czego służy ręka i czego oczekuje operowana osoba. Europejskie zalecenia podkreślają, że leczenie dobiera się indywidualnie i wspólnie z pacjentem7.
Głównym celem operacji jest zmniejszenie bólu i uzyskanie stabilnego stawu. Może ona także skorygować zniekształcenie palca, ale nie gwarantuje oczekiwanego wyglądu38. Jeśli obok guzka pojawi się miękka grudka przy wale paznokcia, najczęściej jest to torbiel śluzowa — opisuje ją artykuł o torbieli galaretowatej.

Jakie są inne możliwości?

Dalsze leczenie bez operacji

Ochrona stawu, orteza, leki i wstrzyknięcia mogą zmniejszyć dolegliwości; omawia je artykuł o chorobie zwyrodnieniowej stawów palców. Nie trzeba się spieszyć z decyzją o operacji, jeśli ból jest do zniesienia.

Endoproteza stawu

Zamiast usztywnienia można czasem wszczepić silikonową endoprotezę, która zachowuje część ruchu. W przeglądzie siedmiu badań obejmujących 269 palców ruch w stawie zwiększył się średnio z 24° do 36°, zadowolonych było 97,7% chorych, a odsetek ponownych operacji wynosił 7,1%9. Autorzy zaznaczają jednak, że badań jest mało i są niskiej jakości9.
W badaniu porównującym obie operacje po średnio 4,4 roku zakres ruchu w stawie z endoprotezą wynosił średnio 28°, a ból był w obu grupach niewielki8. Ponownej operacji wymagało jednak 21% stawów z endoprotezą i 15% stawów usztywnionych, a osoby z endoprotezą były mniej zadowolone z wyglądu palca8. Autorzy proponują endoprotezę osobom o większych wymaganiach co do sprawności, których staw przed operacją jest stabilny, a usztywnienie — przy stawie niestabilnym lub gdy wygląd ręki ma duże znaczenie8.

Odnerwienie stawu

Inną metodą jest przecięcie drobnych gałązek nerwowych zaopatrujących staw, czyli odnerwienie, czasem połączone z usunięciem osteofitów. Zachowuje ono ruch, ale dowody są słabe. Przegląd badań nad odnerwieniem w chorobie zwyrodnieniowej rąk nie pozwolił wyciągnąć wniosków o skuteczności, a działania niepożądane, głównie zaburzenia czucia, były częste10. Nowsza seria 27 stawów u 11 osób opisała zmniejszenie bólu, ale jest to jedno małe badanie bez grupy porównawczej11.

Co daje usztywnienie, a co odbiera?

Ból

Głównym celem jest zmniejszenie bólu. W serii 54 palców z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową średnie natężenie bólu spadło z 5 do 0,47 w skali od 0 do 1012. W innej serii 102 palców w 89 przypadkach operowani byli w pełni zadowoleni, a w 9 — zadowoleni13. Średnio 4,4 roku po usztywnieniu ból oceniano przeciętnie na 0,6 w tej samej skali8.
Są to wyniki serii przypadków, a nie badań z losowym przydziałem do leczenia. Pokazują wyniki uzyskane w opisanych grupach, ale nie gwarantują wyniku u każdej osoby.

Ruch i siła chwytu

Ruch w usztywnionym stawie znika na stałe i tej zmiany nie należy traktować jako odwracalnej. Ważne jest więc, jak bardzo brak ruchu w tym stawie będzie przeszkadzał w codziennym życiu.
Wpływ usztywnienia na rękę badano u zdrowych ochotników, którzy nosili ortezy unieruchamiające staw na końcu palca. Siła chwytu całej dłoni zmniejszała się tym bardziej, im bliżej małego palca leżał unieruchomiony staw: o 12% przy palcu wskazującym, 18% przy środkowym, 24% przy serdecznym i 25% przy małym14. W innym badaniu unieruchomienie stawu palca serdecznego zmniejszało siłę chwytu o 1,67 kg (wartość środkowa), a spadek przekraczający próg przyjęty przez badaczy jako istotny dla sprawności wystąpił u 10 na 100 osób15. Są to krótkie próby u zdrowych ludzi, a nie pomiary u osób po operacji.

Codzienne czynności

W teście zręczności polegającym na wkładaniu drobnych kołeczków unieruchomienie palca wskazującego przeszkadzało bardziej niż unieruchomienie palca środkowego16. Przed decyzją warto więc przemyśleć, do czego najczęściej używa się danego palca: na przykład do chwytania drobnych przedmiotów, pisania na klawiaturze czy gry na instrumencie. Warto omówić to z chirurgiem.
Ortezę utrzymującą staw nieruchomo stosuje się w badaniach właśnie po to, by naśladować usztywnienie14. Można zapytać chirurga, czy podobna próba przed operacją ma sens; nie przewiduje ona jednak wyniku operacji.

W jakim ustawieniu usztywnia się palec?

Przed operacją ustala się, w jakiej pozycji staw ma się zrosnąć: prosto czy w lekkim zgięciu. Nie ma jednego kąta właściwego dla wszystkich. Dane o wpływie kąta usztywnienia na pracę ręki są ograniczone1716. W małym badaniu z symulowanym usztywnieniem u 6 osób kąt wpływał u części uczestników na ruchy palca wskazującego i siłę chwytu17.
W badaniu z udziałem 46 zdrowych ochotników unieruchomienie stawu palca wskazującego w zgięciu 20° dawało lepszą zręczność i większą siłę chwytu niż ustawienie prosto16. Dla palca środkowego nie wykazano różnicy w mierzonych testach, dlatego autorzy uznali, że przy tym palcu można kierować się innymi względami, na przykład wyglądem16.
Na wybór kąta wpływa też sposób zespolenia: śruba wprowadzana wzdłuż kości ogranicza możliwość ustawienia stawu w zgięciu2. Ostateczne ustawienie zależy od tego, który to palec, do czego służy ręka, jak ważny jest wygląd i jaka jest budowa kości. Warto je omówić przed zabiegiem.

Jak zespala się kości?

Kości trzeba utrzymać w bezruchu, dopóki się nie zrosną. Najczęściej stosuje się druty Kirschnera, śrubę kompresyjną bez łba oraz pętlę z drutu (cerklaż)2. Śruba chowa się w całości w kości4. W kilku opisanych technikach jest to śruba kaniulowana, czyli wprowadzana po cienkim drucie prowadzącym118.
Nie ma mocnych dowodów, że jedna metoda jest najlepsza dla wszystkich. W przeglądzie badań śruby wiązały się z częstszym zrostem, ale także z powikłaniami, których nie obserwowano przy innych metodach; średnica śruby bywa podobna do szerokości stawu lub większa2. W badaniu 149 usztywnień stawów końcowych palców i kciuka częstość powikłań po drutach i po śrubach nie różniła się istotnie3. Grupa leczona śrubą była jednak mała: 13 stawów wobec 136 leczonych drutami3.
Druty usuwa się po pewnym czasie. W dużej serii zbyt wczesne ich usunięcie było jednym z czynników utrudniających zrost19. Śruba zostaje zwykle na stałe, choć wyczuwalny lub wystający materiał bywa powodem ponownego zabiegu13. Wybór metody zależy między innymi od wielkości kości i planowanego kąta2.

Zrost kości i ryzyko powikłań

Zrost i jego brak

Większość opisanych serii obejmuje także staw międzypaliczkowy kciuka i różne przyczyny choroby stawu, nie tylko chorobę zwyrodnieniową. W wybranych seriach kość zrastała się w 89–100 na 100 operowanych palców1220513. Brak zrostu, czyli , nie zawsze boli. W serii 181 usztywnień kość nie zrosła się w 21 przypadkach: 13 z tych przypadków nie powodowało bólu, a w 6 przypadkach zrost uzyskano podczas drugiej operacji19. Bolesny brak zrostu może wymagać ponownego zabiegu5.

Inne powikłania

Powikłania nie są rzadkie, a ich częstość zależy od tego, jak je definiowano i liczono. W starszej serii poważne powikłania — brak zrostu, zrost w złym ustawieniu, głębokie zakażenie oraz zapalenie kości i szpiku — wystąpiły w 20% stawów, a drobne w 16%19. W nowszym badaniu, obejmującym wspomniane wyżej 149 usztywnień, powikłania odnotowano w 35%, najczęściej zakażenie rozpoznawane na podstawie objawów i leczone antybiotykiem, o różnym nasileniu (25%), a z powikłaniami wiązały się cukrzyca i doświadczenie chirurga3. W innej serii powikłania dotyczyły 9% palców20.
W przywołanej serii do mniej poważnych powikłań zaliczono martwicę skóry na grzbiecie palca, nadwrażliwość na zimno, sztywność stawu środkowego, mrowienie, powierzchowne zakażenie rany i wyczuwalny materiał zespalający19. W jednej serii nadwrażliwość na zimno dotyczyła 7,4% palców12. Śruba może też uszkodzić łożysko paznokcia: w jednej serii zdarzyło się to w 3 z 27 palców4, w innych nie obserwowano zniekształceń paznokcia1320.
Ryzyko u konkretnej osoby zależy od jej zdrowia, stanu skóry i kości oraz od metody zespolenia. Warto je omówić przed zabiegiem.

Powrót do sprawności

Zrost trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy. W dwóch seriach kość zrastała się średnio po 9,7 i 11 tygodniach211, ale u niektórych osób dopiero po 30 tygodniach1.
Do czasu zrostu staw chroni się zwykle ortezą lub opatrunkiem, a czas zależy od metody. W jednym opisie techniki ze śrubą ortezę sięgającą do stawu środkowego noszono 4 tygodnie, a pełne obciążanie dopuszczano po 6 tygodniach18. Nie jest to zalecenie dla każdego; o zwiększaniu obciążenia decyduje zespół prowadzący. Śruba ukryta w kości ułatwia wczesne poruszanie palcem4.
W tym czasie, zgodnie z zaleceniami zespołu prowadzącego, ważne jest poruszanie stawem środkowym i stawami u nasady palców, aby nie zesztywniały; sztywność stawu środkowego jest jednym z opisanych powikłań19. Ćwiczeń można się nauczyć w ramach fizjoterapii ręki. Powrót do pracy i cięższych czynności ustala się indywidualnie, zależnie od rodzaju pracy i sposobu zespolenia. O powrocie do prowadzenia samochodu decyduje się indywidualnie — gdy ręka pewnie trzyma kierownicę bez bólu, który rozprasza uwagę.

Kiedy zgłosić się po pomoc?

Jeśli palec staje się zimny, blady lub siny albo drętwienie szybko narasta, należy natychmiast skontaktować się z zespołem operującym. Jeśli nie można szybko uzyskać pomocy, należy zgłosić się do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).
Po operacji należy też pilnie skontaktować się z zespołem prowadzącym leczenie lub z lekarzem rodzinnym, jeśli pojawi się:
  • narastające zaczerwienienie, obrzęk, ucieplenie lub ból palca, wydzielina z rany albo gorączka;
  • zaczerwienienie lub sączenie wokół drutu wystającego ze skóry;
  • przesunięcie się drutu, opatrunku albo ortezy, zwłaszcza gdy palec zmienił ustawienie;
  • ból, który po okresie poprawy wraca lub narasta.
Osoby z cukrzycą powinny szczególnie uważnie obserwować ranę, ponieważ w jednym z badań cukrzyca wiązała się z częstszymi powikłaniami3.