Wprowadzenie

Współczesne leczenie operacyjne choroby Dupuytrena opiera się na dwóch filarach dowodowych: pięcioletnim badaniu randomizowanym van Rijssena porównującym aponeurotomię igłową z fasciektomią ograniczoną oraz konsensusie metodologicznym definiującym nawrót. Niniejszy artykuł integruje te dane z anatomią patologiczną pasm — najsilniejszym predyktorem wyboru techniki — oraz z polskim kontekstem refundacyjnym i organizacyjnym.

§ 01 — Kontekst kliniczny

to łagodna, fibroproliferacyjna choroba i powięzi palców, w klasyfikacji WHO 2020 zaliczona do włókniakomatoz typu dłoniowego (palmar-type fibromatoses) w grupie pośrednich (lokalnie agresywnych) guzów fibroblastycznych. Nazewnictwo bywa stosowane wymiennie, choć rozróżnienie ma znaczenie kliniczne — termin „choroba Dupuytrena" obejmuje całe spektrum proliferacji od izolowanego guzka po zaawansowany przykurcz, podczas gdy przykurcz Dupuytrena odnosi się ściśle do utrwalonego zgięcia palca jako fenotypu czynnościowego.
Częstość w populacjach zachodnich rośnie liniowo z wiekiem: meta-analiza Lantinga obejmująca 23 prace wysokiej jakości daje 12% częstość w wieku 55 lat i 29% w wieku 75 lat, ze stosunkiem płci M:F około 5,9:112. Polskich danych populacyjnych z XXI wieku brakuje — wartości spotykane na popularnonaukowych stronach pacjenckich nie są wsparte krajowymi badaniami kohortowymi, co stanowi lukę publikacyjną wartą zaadresowania.
Komponenta dziedziczna jest dominująca. Duńskie badanie 30 330 par bliźniąt wykazało odziedziczalność rzędu 80%3, a meta-analizy GWAS — początkowo Dolmansa z 9 lokus ryzyka (sześć w obrębie szlak WNT), aktualnie Riesmeijera z 85 wariantami w 56 lokusach — implikują dodatkowo szlaki Hedgehog i Notch obok WNT45. Spośród modyfikowalnych czynników ryzyka praca fizyczna z wibracjami zyskała w 2023 r. status przyczynowy w prospektywnym badaniu kohortowym z relacją dawka–odpowiedź6, wcześniej traktowana jedynie jako korelacja.
Polskim wkładem w patofizjologię pozostaje seria prac wrocławskiej grupy Augoffa i wsp. (2005–2006), wykazujących nadekspresję EGF i EGF-R oraz aktywność gelatynazy A (MMP-2) w aktywnej remodelacji macierzy pozakomórkowej78. Trójfazowy model Lucka (faza proliferacyjna, inwolucyjna, rezydualna)9 pozostaje kliniczną ramą interpretacyjną — guzek odpowiada fazie proliferacyjnej, dojrzałe pasmo fazie rezydualnej, co bezpośrednio przekłada się na wybór modalności (interwencja na pasmo, nie na guzek).

§ 02 — Anatomia patologiczna jako predyktor decyzji technicznej

Klasyfikacja patologicznych pasm McFarlane'a z 1974 r. pozostaje fundamentalnym opisem morfologii operacyjnej10. Pięć typów pasm — przedścięgnowe, spiralne, centralne, boczne i zanaczyniowe — uzupełniają warianty rozszerzone: pasmo mięśnia odwodziciela palca małego oraz pasmo pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Klinicznie istotne jest, że więzadło Clelanda nie jest zajęte przez chorobę, podczas gdy więzadło Graysona stanowi jeden z elementów składowych .
Pasmo spiralne powstaje z fuzji pasma przedścięgnowego, anatomicznych elementów spiralnych powięzi, blaszki bocznej palca i więzadła Graysona. Jego skurcz przyciąga dłoniowo, centralnie i proksymalnie — jest to anatomiczna pułapka chirurgiczna w paliczku bliższym oraz w strefie dłoniowo-palcowej. Hettiaratchy i wsp. uzupełnili klasyczny model McFarlane'a o spiralę dystalną oraz wariant „korkociągowy", przesuwając granice strefy ryzyka poza klasyczny obszar11.
Praktyczna implikacja jest następująca: kliniczne podejrzenie spirali — manifestujące się miękkim, kulistym wybrzuszeniem w proksymalnej przestrzeni międzypalcowej oraz zaawansowanym przykurczem w stawie międzypaliczkowym bliższym — nakazuje założenie przemieszczonego pęczka naczyniowo-nerwowego i zaplanowanie identyfikacji proksymalnej z dystalnym śledzeniem. Thomas i wsp. opisali to jako „strefę serpentyny", oferując mapę powierzchniową pomocną w planowaniu cięć12. Z punktu widzenia decyzji modalności obecność klinicznie rozpoznawalnego pasma spiralnego jest argumentem przeciw aponeurotomii igłowej w danym promieniu — ślepe rozcinanie igłą w strefie domniemanego przemieszczenia naczyniowo-nerwowego stanowi nieproporcjonalne ryzyko jatrogenii.
W tym sensie rozdział anatomiczny nie jest osobnym tematem akademickim — jest bezpośrednim algorytmem decyzyjnym. Pasmo przedścięgnowe nad stawem śródręczno-paliczkowym to klasyczne wskazanie do aponeurotomii igłowej; pasmo spiralne sięgające stawu międzypaliczkowego bliższego to klasyczne wskazanie do otwartej fasciektomii.

§ 03 — Ocena kliniczna i klasyfikacja

Diagnostyka choroby Dupuytrena pozostaje kliniczna. Systematyczny przegląd Molenkamp i wsp. potwierdza, że obrazowanie nie jest rutynowo wymagane — ultrasonografia i rezonans magnetyczny zachowują wartość w monitorowaniu aktywności guzka oraz w nietypowych przypadkach różnicowania pasma od guza tkanki miękkiej13. — niemożność oparcia płaskiej dłoni na blacie stołu — pozostaje klasycznym progiem rozważenia interwencji14.
Pomiar obejmuje — sumę biernych deficytów wyprostu w stawie śródręczno-paliczkowym (MCP), międzypaliczkowym bliższym (PIP) i międzypaliczkowym dalszym (DIP) danego promienia, mierzoną goniometrem przy maksymalnej próbie wyprostu. TPED stanowi główny pomiar w cytowanym RCT van Rijssena.
(stadia 0, N, 1, 2, 3, 4) skaluje deformację w przyrostach 45° — stadium N obejmuje guzki bez przykurczu, stadium 1 deficyt 0–45°, stadium 4 deficyt powyżej 135°. Hindocha i wsp. zaproponowali rewizję wzbogaconą o lokalizacje ektopowe, obustronność i liczbę zajętych palców, z korelacją r² = 0,8 wobec klasyfikacji oryginalnej15.
pozostaje silnym predyktorem nawrotu. Pięć czynników z modyfikacji Hindocha 2006 — płeć męska, wczesny początek przed 50. r.ż., obustronność, wywiad rodzinny u rodzica lub rodzeństwa oraz — łącznie zwiększa ryzyko nawrotu z bazowych 23% do 71%16. Modyfikacja Abe na kohorcie japońskiej wskazała inny zestaw czynników niezależnych: obustronność, guzki Garroda, , wczesny początek i zajęcie strony promieniowej; wywiad rodzinny nie był w tej kohorcie istotny niezależnie17 — co podkreśla zależność modeli prognostycznych od populacji źródłowej.
Z perspektywy skala URAM (Beaudreuil 2011) jest 9-pozycyjnym narzędziem dedykowanym chorobie Dupuytrena, walidowanym dla obu modalności i preferowanym w środowisku Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH)1819. Polska wersja URAM nie została dotychczas formalnie zwalidowana językowo — kolejna luka w rodzimym dorobku.

§ 04 — Aponeurotomia igłowa: wskazania, technika, ograniczenia

została wprowadzona przez Fouchera w Strasburgu w latach 70. i pozostaje zabiegiem ambulatoryjnym opartym na rozcinaniu pasma kilkoma poziomami nakłuć igłą podskórną, w znieczuleniu nasiękowym, z następczym manipulacyjnym wyprostem palca. Foucher i wsp. opublikowali w 2003 r. serię 211 pacjentów z 311 leczonymi palcami, raportując 79% poprawy goniometrycznej w stawie śródręczno-paliczkowym wobec 65% w stawie międzypaliczkowym bliższym oraz 52% nawrotu przy średniej obserwacji 3,2 roku20.
Asymetria wyników między stawami została niezależnie potwierdzona w największej serii Pessa i wsp. — 474 pacjentów, 1013 palców, obserwacja powyżej 3 lat21. Bezpośrednio po zabiegu uzyskano 99% korekcji w stawie śródręczno-paliczkowym i 89% w międzypaliczkowym bliższym; w obserwacji odległej zachowano 72% korekcji MCP wobec 31% w PIP. Wskaźnik rozdarć skóry wyniósł 3,4%, bez istotnych urazów ścięgien i nerwów.
Profil bezpieczeństwa potwierdza także rejestrowe badanie Therkelsena i wsp. obejmujące 3 331 leczonych palców u 2 257 pacjentów, w którym istotne powikłania pozostały rzadkie przy stosowaniu standaryzowanej metody Lermusiaux22.
Najsilniejszym dowodem porównawczym pozostaje badanie randomizowane (RCT) van Rijssena i wsp. — 111 pacjentów, 115 rąk, minimalny TPED 30°, obserwacja 5-letnia23. Wczesna obserwacja sześciotygodniowa wykazała równoważność goniometryczną przy wyższym komforcie pooperacyjnym po aponeurotomii24. W obserwacji pięcioletniej nawrót zdefiniowany jako wzrost TPED powyżej 30° względem wartości pooperacyjnej wystąpił u 84,9% pacjentów po aponeurotomii igłowej oraz 20,9% po fasciektomii ograniczonej.
Wskazania selekcyjne aponeurotomii igłowej obejmują dyskretne pasmo w pozycji dostępnej dla ślepej dyssekcji (dłoń, podstawa palca), przewagę zmian na poziomie MCP, dobrą jakość skóry pokrywającej, niską diatezę oraz priorytet szybkiego powrotu funkcji i niskiego kosztu zabiegu. Przeciwwskazaniem względnym pozostaje zaawansowany przykurcz w stawie międzypaliczkowym bliższym oraz kliniczne podejrzenie pasma spiralnego z prawdopodobnym przemieszczeniem pęczka naczyniowo-nerwowego.

§ 05 — Fasciektomia ograniczona: wskazania, technika, ograniczenia

— w polskim piśmiennictwie spotykana także jako aponeurektomia wybiórcza — pozostaje metodą referencyjną w operacyjnym leczeniu choroby Dupuytrena. Wieloośrodkowa analiza europejska Bainbridge'a i wsp. (z polskim współautorstwem Szczypy) potwierdza jej dominującą pozycję w europejskiej praktyce: 69% z 3 357 zabiegów stanowiła fasciektomia ograniczona, wobec 10% aponeurotomii igłowej i 6% 25.
Sekwencja zabiegowa opiera się na kilku zasadach. Pierwszą jest identyfikacja proksymalna pęczka naczyniowo-nerwowego w pozycji niezatartej anatomicznie i dystalne śledzenie pęczka do ściśle określonej granicy resekcji. Drugą jest wybiórcze usunięcie patologicznej powięzi — bez ambicji „radykalnej" fasciektomii — z zachowaniem włókien poprzecznych Skooga, które nie są zajęte przez chorobę26. Trzecią jest ostrożne postępowanie z pasmem spiralnym przy znanym przemieszczeniu pęczka, wymagające często konwersji planowanego cięcia zygzakowatego Brunnera w plastykę Z lub w technikę otwartej dłoni McCasha27.
W zakresie zwolnienia stawu międzypaliczkowego bliższego sekwencja Ritchie i wsp. — najpierw więzadło oboczne dodatkowe, następnie więzadło ograniczające (checkrein), w ostateczności blaszka dłoniowa — pozostaje klinicznie racjonalna28. Beyermann i wsp. wykazali, że rutynowe zwolnienie torebki nie poprawia średnio wyników w zaawansowanym PIP i może być zarezerwowane dla wybranych przypadków29. W bardzo zaawansowanych przykurczach wstępna trakcja zewnętrzna z zastosowaniem dystraktora przez kilka dni przed planowaną fasciektomią daje istotną przewagę: 53,4° poprawy wyprostu wobec 31,4° po samym zwolnieniu typu checkrein30.
Dermofasciektomia z pełnogrubościowym przeszczepem skóry pozostaje opcją w nawrocie po fasciektomii, w pełnej diatezie oraz w sytuacji klinicznie złej jakości skóry pokrywającej. Klasyczna koncepcja firebreak Huestona31 zakłada lokalne przerwanie patologicznego pasma przez wstawkę zdrowej skóry. RCT Ullah i wsp. nie wykazał jednak istotnej przewagi przeszczepu nad plastyką Z w zapobieganiu nawrotowi w 36-miesięcznej obserwacji (12,2% nawrotów)32, co pozostaje w pewnym napięciu z oryginalną hipotezą Huestona.
W odniesieniu do znieczulenia, znieczulenie splotowe (blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego) i ogólne pozostają standardem w polskich ośrodkach publicznych. Adopcja — lokalnego znieczulenia nasiękowego z adrenaliną, bez opaski uciskowej, popularyzowanego przez Lalonde'a3334 — postępuje stopniowo w wybranych ośrodkach prywatnych i u chirurgów wyszkolonych w Kanadzie i Wielkiej Brytanii, jednak nie jest jeszcze rutynową praktyką krajową.

§ 06 — Definicja nawrotu i pułapka porównawcza liczb

Wartości procentowe nawrotu w piśmiennictwie choroby Dupuytrena nie są bezpośrednio porównywalne między badaniami — definicja nawrotu różni się co najmniej w trzech wymiarach: progu kątowym, wymogu obecności palpacyjnego pasma oraz punktu odniesienia czasowego.
Konsensus europejski Felici i wsp. z 2014 r. (24 chirurgów, 17 krajów) przyjął definicję: bierny deficyt wyprostu większy niż 20° w co najmniej jednym leczonym stawie, w obecności palpacyjnego pasma, względem wartości wyjściowej mierzonej między 6 tygodniem a 3 miesiącem po zabiegu35. Konsensus globalny Kan/Hovius/Selles z 2017 r. (21 ekspertów, 10 krajów, metoda Delphi) przyjął definicję bardziej praktyczną: wzrost przykurczu większy niż 20° w którymkolwiek leczonym stawie, oceniany rok po leczeniu względem stanu po 6 tygodniach od zabiegu36. Korekta Werker i wsp. z 2019 r. uznała obie definicje za równoległe i komplementarne37.
Cytowane RCT van Rijssena z 2012 r. używało progu surowszego — wzrost TPED powyżej 30° względem wartości pooperacyjnej — co tłumaczy część surowości raportowanych liczb i czyni porównanie 84,9% vs 20,9% klinicznie zachowawczym, choć metodologicznie nie wprost porównywalnym z definicjami Felici i Kan.
Praktyczne implikacje są dwie. Pierwsza: czytając historyczne liczby nawrotu należy każdorazowo zweryfikować definicję — Foucher 2003 (52% przy 3,2 roku), Pess 2012 (zachowanie 31% korekcji PIP przy obserwacji powyżej 3 lat) i van Rijssen 2012 (84,9% PNA przy 5 latach) opisują różne zjawiska tym samym słowem. Druga: dla raportowania własnej praktyki wskazane jest deklarowanie definicji explicite, najlepiej Kan/Hovius 2017, jako najszerszej operacyjnie i najmniej zależnej od subiektywnej oceny obecności pasma.

§ 07 — Decyzja kliniczna w 2026 roku

Wybór modalności pierwotnej u dorosłego pacjenta z chorobą Dupuytrena opiera się na czterech wymiarach klinicznych. Pierwszym jest dystrybucja pasm względem stawów. Dominacja pasma przedścięgnowego nad stawem śródręczno-paliczkowym z izolowanym przykurczem MCP jest klasycznym wskazaniem do aponeurotomii igłowej — z najlepszymi danymi długoterminowymi (72% zachowanej korekcji w obserwacji powyżej 3 lat u Pessa). Zaawansowany przykurcz w stawie międzypaliczkowym bliższym jest klasycznym wskazaniem do fasciektomii ograniczonej — aponeurotomia igłowa w tej lokalizacji pozwala uzyskać 89% korekcji bezpośredniej, ale jedynie 31% korekcji zachowanej w obserwacji powyżej 3 lat.
Drugim wymiarem jest anatomia pasma spiralnego. Kliniczne podejrzenie spirali, manifestujące się miękkim, kulistym wybrzuszeniem w proksymalnej przestrzeni międzypalcowej oraz zaawansowanym przykurczem PIP, jest argumentem przeciw aponeurotomii igłowej w danym promieniu — niezależnie od pozostałych czynników. Otwarta dyssekcja z identyfikacją proksymalną pęczka naczyniowo-nerwowego pozostaje bezpieczniejszym postępowaniem.
Trzecim wymiarem jest diateza. Pełen pakiet pięciu czynników Hindocha podnosi ryzyko nawrotu z 23% bazowych do 71%. U pacjenta z pełną diatezą — szczególnie z wczesnym początkiem przed 50. r.ż., wywiadem rodzinnym i obustronnością — fasciektomia ograniczona z opcjonalnym przeszczepem skóry pozwala uzyskać istotnie niższy wskaźnik nawrotu w obserwacji odległej.
Czwartym wymiarem są priorytety pacjenta. Aponeurotomia igłowa pozostaje wartościową metodą u pacjentów priorytetyzujących szybki powrót do pracy fizycznej — typowy powrót w ciągu dni, wobec 6–12 tygodni po fasciektomii w polskiej praktyce — oraz minimalizujących koszt i czas pierwszego zabiegu. Powtarzalność (53% pacjentów po nawrocie po aponeurotomii wybiera ponowną aponeurotomię w kohorcie van Rijssena) modyfikuje interpretację wyższego nawrotu pierwotnego — modalność proponuje serię niskoinwazyjnych interwencji, nie pojedyncze ostateczne rozwiązanie.

§ 08 — Kierunki rozwoju i polski kontekst

Najbardziej obiecującą terapią wczesnej fazy proliferacyjnej pozostaje doguzkowa iniekcja przeciwciała anty-TNF (adalimumab), oparta na laboratoryjnym mechanizmie identyfikacji TNF-α jako napędu różnicowania myofibroblastycznego (Verjee i wsp., PNAS 2013). Badanie 2b RIDD Nanchahala i wsp. (140 uczestników, 12 miesięcy obserwacji) wykazało istotne zmniejszenie twardości guzka w grupie adalimumabu — średnio o 4,6 jednostek względem placebo (p = 0,0002)38. Lek pozostaje jednak we fazie badawczej i nie jest zarejestrowany dla wskazania choroby Dupuytrena; w polskim systemie ochrony zdrowia poza badaniami klinicznymi opcja ta jest niedostępna.
Niskoenergetyczna radioterapia wczesnej, aktywnej choroby (Tubiana N–1) pozostaje szeroko stosowana w Niemczech (Keilholz, Seegenschmiedt) i raportuje hamowanie progresji w piśmiennictwie systematycznym39. Stanowiska BSSH i FESSH są ostrożne; w Polsce radioterapia choroby Dupuytrena nie jest standardową opcją refundowaną i pozostaje w obrębie pojedynczych przypadków doświadczalnych w wybranych ośrodkach radioterapeutycznych.
Z perspektywy polskiego kontekstu refundacyjnego, fasciektomia ograniczona jest standardowo refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w warunkach hospitalizacji krótkoterminowej w oddziałach chirurgii ortopedycznej, plastycznej lub ogólnej, rozliczana w grupach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) z procedurami ICD-9-PL odpowiadającymi fascjektomii ręki (82.35) oraz, w przypadku przeszczepu skóry, 86.69. Aponeurotomia igłowa również podlega refundacji, choć najczęściej w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub jednodniowej chirurgii — w praktyce wykonywana częściej w sektorze prywatnym.
Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki (PTChR) oraz Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej (PTChPRiE) nie publikują (stan na maj 2026 r.) oficjalnych wytycznych ani stanowisk dla choroby Dupuytrena. Polska praktyka kliniczna odzwierciedla zasadniczo wytyczne British Society for Surgery of the Hand (BSSH; najnowsza wersja: grudzień 2023)40 oraz przegląd Cochrane Rodriguesa z 2015 r.41. Brak rodzimego stanowiska, jak również niedobór polskich serii porównawczych i polskich danych epidemiologicznych XXI wieku, pozostają lukami publikacyjnymi wartymi zaadresowania w nadchodzących latach.