Wprowadzenie

Niniejszy artykuł wyjaśnia, czym jest choroba Dupuytrena (potocznie nazywana przykurczem Dupuytrena), jak rozpoznać jej pierwsze objawy oraz jakie metody leczenia są obecnie stosowane. Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

§ 01 — Czym jest choroba Dupuytrena

to łagodne, postępujące schorzenie tkanki łącznej dłoni. Zmiana dotyczy — cienkiej, ścięgnistej błony znajdującej się tuż pod skórą wewnętrznej powierzchni ręki. W przebiegu choroby tkanka rozcięgna stopniowo gęstnieje i kurczy się, tworząc najpierw drobny pod skórą, a z czasem napięte pasma biegnące w stronę palców. Skrócenie tych pasm prowadzi do utrwalonego zgięcia palca — najczęściej palca IV (serdecznego) i V (małego).
W polskim piśmiennictwie używa się dwóch terminów wymiennie. „Choroba Dupuytrena" obejmuje całe spektrum zmian od pojedynczego, niezagrażającego guzka po zaawansowane zniekształcenie ręki. „Przykurcz Dupuytrena" odnosi się do bardziej zaawansowanego stadium — utrwalonego zgięcia palca, którego nie można wyprostować. Każdy przykurcz jest objawem choroby; nie u każdej osoby choroba dochodzi do stadium przykurczu.
Schorzenie zostało po raz pierwszy szczegółowo opisane przez francuskiego chirurga Guillaume'a Dupuytrena w 1831 roku. W krajach europejskich częstość występowania rośnie z wiekiem — w populacji powyżej 55. roku życia dotyczy około 12% osób, w grupie powyżej 75 lat około 29%. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety (stosunek około 6:1).

§ 02 — Jakie są pierwsze objawy

Choroba zaczyna się zwykle niezauważalnie. Pierwszym objawem jest najczęściej drobne, niebolesne zgrubienie wyczuwalne pod skórą dłoni — najczęściej u podstawy palca IV lub V. Skóra w tej okolicy może z czasem stać się pomarszczona lub pogrubiała, czasem widoczne są drobne zagłębienia ciągnące skórę w głąb tkanek.
Z biegiem miesięcy lub lat zgrubienie może wydłużać się w stronę palca, tworząc napięte pasmo. Charakterystyczne objawy zaawansowanej choroby obejmują:
  • niemożność pełnego wyprostowania palca,
  • trudność w położeniu dłoni płasko na stole (),
  • problemy z wykonywaniem codziennych czynności wymagających rozłożenia palców (zakładanie rękawiczki, sięganie do kieszeni, mycie twarzy),
  • utrudnione uściskanie ręki na powitanie.
Wbrew rozpowszechnionemu wśród pacjentów przekonaniu, choroba Dupuytrena zwykle nie powoduje bólu. Sam guzek może być tkliwy w fazie wczesnej, a w okresie aktywnego wzrostu pojawia się niekiedy uczucie świądu lub mrowienia, jednak ból nie jest typowym elementem obrazu klinicznego. Pojawienie się znacznego bólu wymaga zwykle różnicowania z innymi schorzeniami.
Choroba postępuje u różnych osób w różnym tempie. U niektórych pozostaje stabilna przez wiele lat (czasem nigdy nie wymaga leczenia), u innych progresuje szybko w ciągu kilku miesięcy.

§ 03 — Kto choruje — czynniki ryzyka

Choroba Dupuytrena ma wyraźne uwarunkowania genetyczne. Ryzyko zachorowania jest istotnie wyższe u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym — rodzicem lub rodzeństwem chorującym na to schorzenie. Z tego powodu w piśmiennictwie historycznie używano określenia „choroba wikingów" lub „celtycka ręka", odnoszącego się do wyższej częstości w populacjach pochodzenia północnoeuropejskiego.
Inne czynniki, które łączy się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, obejmują:
  • wiek powyżej 50 lat,
  • płeć męska,
  • cukrzycę typu I i II,
  • długoletnie spożywanie alkoholu,
  • palenie tytoniu,
  • pracę fizyczną z narażeniem na wibracje (badania z 2023 r. potwierdziły związek przyczynowy),
  • współwystępowanie pokrewnych schorzeń tkanki łącznej — (zmiany w obrębie podeszwy stopy), (zgrubienia nad grzbietem stawów palców), choroba Peyroniego (u mężczyzn).
Współwystępowanie kilku z tych czynników — zwłaszcza wczesnego początku choroby (przed 50. rokiem życia), obustronności zmian oraz wywiadu rodzinnego — wskazuje na bardziej agresywny przebieg i wyższe ryzyko nawrotu po leczeniu operacyjnym. W terminologii medycznej taki obraz określa się jako „postać agresywną" lub „diatezę Dupuytrena".

§ 04 — Jak ustalane jest rozpoznanie

Rozpoznanie choroby Dupuytrena jest zwykle stawiane na podstawie badania klinicznego — wywiadu i oględzin dłoni. Lekarz ocenia obecność guzków i pasm, ich umiejscowienie oraz stopień ograniczenia ruchu w stawach palca. Standardowo wykonuje się test Huestona (test stołu) — pacjent kładzie dłoń na płaskim blacie. Niemożność oparcia całej powierzchni dłoniowej na blacie świadczy o istotnym przykurczu i jest klasycznym progiem do rozważenia leczenia operacyjnego.
Stopień zaawansowania ocenia się najczęściej w skali Tubiany (od 0 do 4), opartej na sumie deficytów wyprostu w stawach palca. Stopień N oznacza guzek bez przykurczu, stopień 4 — bardzo zaawansowane zniekształcenie powyżej 135°.
Badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczny) nie są rutynowo potrzebne. Są zlecane jedynie w sytuacjach nietypowych — gdy zmiana wymaga różnicowania z innymi schorzeniami tkanki miękkiej lub gdy planowana jest interwencja w nietypowo umiejscowionym ognisku. Badania krwi również nie są niezbędne do rozpoznania.

§ 05 — Kiedy potrzebne jest leczenie

Sama obecność guzka pod skórą dłoni nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Wielu pacjentów żyje z drobnym, stabilnym guzkiem przez lata bez żadnych dolegliwości i bez progresji. W takich sytuacjach wystarczająca jest okresowa obserwacja kliniczna.
Leczenie operacyjne rozważa się, gdy choroba zaczyna utrudniać codzienne funkcjonowanie. Klasyczne wskazania obejmują:
  • przykurcz w stawie u podstawy palca (śródręczno-paliczkowym, MCP) większy niż 30°,
  • jakikolwiek przykurcz w stawie środkowym palca (międzypaliczkowym bliższym, PIP),
  • dodatni test Huestona (niemożność położenia dłoni płasko na stole),
  • istotne ograniczenie funkcji ręki w pracy lub życiu codziennym.
Nie istnieje obecnie skuteczne leczenie zachowawcze choroby Dupuytrena w fazie utrwalonego przykurczu. Stosowane dawniej maści, masaże, fizjoterapia, witaminy ani iniekcje sterydowe nie powodują cofnięcia się utrwalonych pasm. Niskoenergetyczna radioterapia, stosowana w niektórych krajach (głównie w Niemczech) w fazie wczesnej choroby, pozostaje przedmiotem dyskusji i nie należy do standardowych metod refundowanych w Polsce.

§ 06 — Dostępne metody leczenia operacyjnego

Współczesne leczenie operacyjne choroby Dupuytrena opiera się głównie na dwóch metodach.

Aponeurotomia igłowa przezskórna (PNA)

jest zabiegiem małoinwazyjnym, wykonywanym ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Lekarz wprowadza cienką igłę przez skórę dłoni i w kilku miejscach przecina patologiczne pasmo, po czym manipulacyjnie prostuje palec. Zabieg trwa zwykle 20–40 minut, nie wymaga szwów ani opatrunku unieruchamiającego, a powrót do codziennych czynności następuje w ciągu kilku dni.
Ponieważ zabieg wykonywany jest bez bezpośredniej kontroli wzrokowej struktur leżących pod skórą — w tym biegnącego po bokach palca — metoda nie jest stosowana we wszystkich lokalizacjach choroby. W szczególności obecność tzw. pasma spiralnego, które może przyciągać pęczek bliżej linii cięcia, jest argumentem za leczeniem otwartym.
Główną zaletą tej metody jest szybki powrót do aktywności i niska inwazyjność. Jej ograniczeniem jest wyższa częstość ponownego pojawienia się przykurczu w obserwacji kilkuletniej — w niektórych badaniach do około 50–85% pacjentów obserwuje się nawrót w ciągu 3–5 lat. Z drugiej strony, sam zabieg można powtarzać wielokrotnie, co stanowi jego dodatkową zaletę u części pacjentów.

Fasciektomia ograniczona

polega na chirurgicznym usunięciu zmienionego chorobowo fragmentu rozcięgna. Jest to najczęściej wykonywany zabieg w chorobie Dupuytrena w Polsce i w Europie. Wykonywany jest w znieczuleniu splotowym (znieczulenie nerwów ramienia z dostępu pachowego) lub ogólnym, zwykle w trybie krótkiej hospitalizacji. Po operacji zakłada się szwy oraz miękki opatrunek lub szynę, którą nosi się przez 1–2 tygodnie.
Główną zaletą tej metody jest istotnie niższy odsetek nawrotów (około 20% w obserwacji 5-letniej w badaniach). Wadą jest dłuższa rekonwalescencja (typowo 6–12 tygodni do pełnego powrotu funkcji), bardziej zauważalna blizna oraz nieco wyższe ryzyko powikłań związanych z otwartą operacją.

Inne metody

W wybranych sytuacjach — zwłaszcza w nawrocie choroby po wcześniejszym leczeniu lub przy znacznym uszkodzeniu skóry pokrywającej — stosuje się rozszerzony zabieg z wycięciem fragmentu skóry i pokryciem ubytku przeszczepem skóry pełnej grubości (dermofasciektomia z przeszczepem skóry). Iniekcje kolagenazy Clostridium histolyticum (preparat Xiapex), dostępne w przeszłości w Europie, zostały wycofane z rynku europejskiego w 2020 r. i obecnie nie są dostępne w Polsce.

§ 07 — Co obejmuje rekonwalescencja

Powrót do pełnej funkcji po leczeniu zależy od metody i stopnia zaawansowania choroby przed zabiegiem.
Po aponeurotomii igłowej typowo nie wymaga się unieruchomienia. Lekkie czynności codzienne pacjenci podejmują w dniu zabiegu lub następnego dnia. Powrót do pracy fizycznej następuje zwykle po kilku do kilkunastu dniach. Niewielki obrzęk i tkliwość okolicy nakłuć ustępują samoistnie w ciągu 7–10 dni.
Po fasciektomii ograniczonej dłoń jest unieruchomiona w szynie przez 1–2 tygodnie, w pozycji wyprostnej palca. Szwy zdejmuje się po 10–14 dniach. Następnie rozpoczyna się rehabilitacja prowadzona przez fizjoterapeutę specjalizującego się w chirurgii ręki — obejmuje ona ćwiczenia czynne i bierne, ćwiczenia blizny, czasem stosowanie szyn nocnych przez kilka miesięcy. Powrót do pracy biurowej następuje typowo po 2–3 tygodniach, do pracy fizycznej — po 6–12 tygodniach. Pełne ustąpienie obrzęku i pełen powrót czucia może zająć kilka miesięcy.
Niezależnie od metody, w pierwszych tygodniach po zabiegu zaleca się unikanie długotrwałego trzymania ręki w pozycji opuszczonej, regularne uniesienie kończyny dla zmniejszenia obrzęku, przestrzeganie zaleceń dotyczących pielęgnacji blizny oraz regularne ćwiczenia rehabilitacyjne. Czas powrotu do prowadzenia samochodu, sportu czy uprawiania hobbystycznych aktywności manualnych ustala się indywidualnie.

§ 08 — Powikłania i kiedy zgłosić się do lekarza

Każdy zabieg operacyjny niesie pewne ryzyko. Najczęstsze powikłania chirurgicznego leczenia choroby Dupuytrena obejmują:
  • przejściowy obrzęk i ograniczenie ruchomości palców (typowe, ustępuje samoistnie),
  • niewielki krwiak okolicy operowanej (zwykle resorbuje się samodzielnie),
  • zaburzenia czucia w obrębie palca wynikające z podrażnienia lub uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego — przemijające drętwienie u kilku procent pacjentów, trwałe uszkodzenie u około 1–3% przy fasciektomii i poniżej 1% przy aponeurotomii igłowej,
  • rozdarcie skóry podczas prostowania palca (częściej przy aponeurotomii igłowej, zwykle goi się samoistnie),
  • zakażenie rany (rzadkie),
  • zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS) — rzadkie, ale poważne powikłanie wymagające wczesnego rozpoznania.
Ponowne pojawienie się przykurczu (nawrót choroby) jest najczęstszym „powikłaniem" odległym i wynika z naturalnego przebiegu schorzenia, a nie z błędu operacyjnego. W zależności od metody, indywidualnych czynników ryzyka oraz długości obserwacji nawrót dotyczy od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent pacjentów.
Sygnałem wymagającym szybkiego kontaktu z lekarzem operującym są: nasilający się ból niereagujący na zwykłe leki przeciwbólowe, znaczne narastanie obrzęku i zaczerwienienia, gorączka, przedłużone osłabienie czucia w palcu lub jego znaczne ochłodzenie i zblednięcie.

§ 09 — Podsumowanie

Choroba Dupuytrena jest schorzeniem łagodnym, jednak postępującym. Sama obecność guzka nie wymaga leczenia operacyjnego — wskazaniem jest istotne ograniczenie funkcji ręki, najczęściej manifestujące się utrwalonym zgięciem palca uniemożliwiającym położenie dłoni płasko na stole. Decyzja o wyborze metody — aponeurotomii igłowej czy fasciektomii ograniczonej — jest indywidualna i zależy od stopnia zaawansowania choroby, lokalizacji pasma, czynników ryzyka nawrotu oraz priorytetów pacjenta dotyczących czasu rekonwalescencji.
Każda osoba podejrzewająca u siebie chorobę Dupuytrena, lub obserwująca utrudnienie codziennego funkcjonowania ręki, powinna skonsultować się z chirurgiem ręki lub ortopedą zajmującym się patologią ręki w celu oceny klinicznej i ustalenia właściwego postępowania.

Dalsze informacje

Bardziej szczegółowe omówienie aktualnych dowodów naukowych dotyczących leczenia operacyjnego choroby Dupuytrena, w tym pełną dyskusję porównawczą obu głównych metod, przedstawiono w artykule eksperckim na stronie pod adresem Choroba Dupuytrena — leczenie operacyjne.
Rzetelne polskie źródła pacjenckie obejmują portal Medycyna Praktyczna (mp.pl/pacjent) oraz informacje European Federation of Societies for Surgery of the Hand (FESSH), dostępne w języku angielskim na stronie fessh.com.

Zastrzeżenie

Informacje zawarte w niniejszym artykule mają charakter ogólny i edukacyjny. Nie stanowią porady medycznej i nie zastępują konsultacji z lekarzem. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny klinicznej, a decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane wspólnie z prowadzącym chirurgiem.