Choroba de Quervaina wywołuje ból po stronie kciukowej nadgarstka. Jest częsta, nie jest groźna i u większości osób ustępuje bez operacji. Niniejszy artykuł wyjaśnia, na czym polega, jak się ją rozpoznaje, jakie korzyści mogą przynieść orteza i wstrzyknięcie kortykosteroidu oraz czego można się spodziewać, jeżeli potrzebna jest operacja.

Na czym polega choroba de Quervaina?

Odwodzenie kciuka od dłoni i prostowanie jego podstawy umożliwiają dwa ścięgna. Biegną one obok siebie przez krótki kanał na nadgarstku, tuż nad wyczuwalnym guzkiem kostnym po stronie kciuka. Od góry kanał zamyka pasmo tkanki włóknistej, nazywane troczkiem. Kanał ten to . Jednym z biegnących w nim ścięgien jest ścięgno , drugim — ścięgno .
W troczek i pochewka otaczająca ścięgna grubieją. Ścięgna przestają swobodnie się przesuwać, a ruchy kciuka stają się bolesne. Jest to postać , podobnie jak palec trzaskający.
Budowa kanału nie jest u wszystkich taka sama. U wielu osób cienka przegroda dzieli go na dwa mniejsze kanały, a ścięgna często składają się z kilku pasm. W badaniu anatomicznym 300 nadgarstków całkowitą lub częściową przegrodę stwierdzono w około 4 na 10 przypadków1. U osób chorych przegroda występuje częściej niż w populacji ogólnej2. Ma to znaczenie zarówno przy wstrzyknięciu, jak i podczas operacji, o czym mowa w dalszej części artykułu.

Kto choruje?

Choroba występuje znacznie częściej u kobiet i u osób w średnim wieku. W amerykańskich siłach zbrojnych kobiety chorowały niemal pięciokrotnie częściej niż mężczyźni: 2,8 wobec 0,6 nowych zachorowań na 1000 osób rocznie. Osoby po 40. roku życia chorowały ponad trzykrotnie częściej niż osoby poniżej 20. roku życia3. W dużej bazie danych ubezpieczeniowych najwięcej zachorowań przypadało na wiek 40–59 lat. Z większym ryzykiem wiązały się cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów i niedoczynność tarczycy4.
Choroba często zaczyna się pod koniec ciąży lub w pierwszych miesiącach po porodzie. W Korei Południowej rozwinęła się w czasie ciąży lub po porodzie u około 2 na 100 kobiet5. W dużym badaniu amerykańskim u kobiet po porodzie rozpoznawano ją mniej więcej pięciokrotnie częściej niż u kobiet, które nie były w ciąży6.
Chorobę często przypisuje się pracy lub jednorazowemu przeciążeniu ręki. Jak dotąd żadne badanie nie wykazało jednak związku między intensywną pracą rękami lub urazem a chorobą de Quervaina7. Używanie ręki może nasilać ból, ale nie oznacza to, że jest przyczyną choroby.

Objawy

Głównym objawem jest ból po stronie kciukowej nadgarstka. Nasila się przy podnoszeniu i chwytaniu przedmiotów oraz ściskaniu ich między kciukiem a palcem wskazującym, na przykład przy podnoszeniu dziecka, nalewaniu wody z czajnika czy wyżymaniu ścierki. Okolica ta bywa obrzęknięta i tkliwa przy ucisku. Niektóre osoby wyczuwają trzeszczenie lub przeskakiwanie podczas ruchów kciuka.

Jak rozpoznaje się chorobę de Quervaina?

Zwykle wystarcza badanie lekarskie. Lekarz uciska okolicę kanału i prosi o wykonanie kilku ruchów kciukiem.
Podstawowym badaniem jest . Badający przytrzymuje kciuk pacjenta i delikatnie odchyla nadgarstek w stronę małego palca. W wielu podręcznikach opisano inną wersję, w której pacjent najpierw zamyka kciuk w pięści; w rzeczywistości jest to test Eichhoffa8. Ta wersja może dawać wynik fałszywie dodatni i prowadzić do błędnego rozpoznania910. W badaniu 72 nadgarstków zdrowych osób test wykonywany z kciukiem przytrzymywanym przez badającego rzadziej dawał wyniki fałszywie dodatnie i był mniej bolesny8.
W pacjent maksymalnie zgina nadgarstek w stronę dłoniową i odwodzi kciuk wbrew oporowi ręki badającego. W jednym z badań test ten wykrył 99 na 100 przypadków, ale często był też dodatni u osób, u których badanie ultrasonograficzne nie potwierdziło choroby11.
Zdjęcie rentgenowskie zwykle nie jest potrzebne. Badanie ultrasonograficzne (USG) pozwala uwidocznić pogrubiały kanał i ocenić, czy dzieli go przegroda2.

Czy choroba może ustąpić samoistnie?

Często tak, zwłaszcza gdy zaczyna się w okresie ciąży lub karmienia piersią. W niewielkim badaniu z udziałem kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią u 8 z 9 kobiet, które nosiły ortezę, objawy ustąpiły samoistnie po zakończeniu karmienia12. W innym badaniu operacji wymagała tylko 1 z 30 kobiet, u których objawy pojawiły się po porodzie, wobec 25 z 30 kobiet niebędących w ciąży, leczonych w ten sam zachowawczy sposób13. Nie wiadomo dokładnie, jak często choroba ustępuje samoistnie u pozostałych osób.

Leczenie bez operacji

Odpoczynek i orteza

Orteza kciuka unieruchamia kciuk oraz nadgarstek i może zmniejszyć ból. W badaniu z randomizacją obejmującym 83 osoby noszenie ortezy przez cały czas nie przynosiło lepszych wyników niż noszenie jej według potrzeby. Autorzy uznali, że orteza łagodzi objawy, ale nie leczy samej choroby14.

Wstrzyknięcie kortykosteroidu

do kanału jest zwykle pierwszą metodą leczenia. W przeglądzie 16 badań obejmujących 1206 osób wstrzyknięcie okazało się skuteczniejsze od ortezy, a połączenie obu metod — skuteczniejsze od każdej z nich stosowanej osobno15. Większy przegląd wykazał, że dodanie 3–4 tygodni noszenia ortezy po wstrzyknięciu przynosi jedynie niewielką korzyść, zbyt małą, by miała znaczenie dla większości chorych16. W niewielkim badaniu z randomizacją orteza nie zwiększała skuteczności wstrzyknięcia17.
W bazie danych obejmującej ponad 33 000 osób jedno wstrzyknięcie wystarczyło u około 7 na 10 osób leczonych w ten sposób. Drugie wstrzyknięcie było skuteczne u około dwóch trzecich osób, które je otrzymały, a trzecie — u około 6 na 104. Wstrzyknięcie może działać słabiej, gdy kanał jest podzielony przegrodą. W jednym z badań spośród 30 nadgarstków operowanych po nieskutecznym wstrzyknięciu 22 miały osobny kanał dla ścięgna prostownika krótkiego kciuka18. Prowadzenie igły pod kontrolą USG pozwala dokładniej podać lek2. Nie jest jednak jasne, czy zmniejsza to liczbę ponownych wstrzyknięć lub operacji19.
Wstrzyknięcie może spowodować zanik tkanki podskórnej i jaśniejszą plamę na skórze w miejscu podania leku20.

W ciąży i w okresie karmienia piersią

Wstrzyknięcie kortykosteroidu można wykonać w trzecim trymestrze ciąży i w okresie karmienia piersią21. We wspomnianym badaniu z udziałem kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią u wszystkich 9 kobiet, które otrzymały wstrzyknięcie, ból ustąpił całkowicie, choć u jednej z nich później powrócił. U żadnej z 9 kobiet stosujących ortezę ból nie ustąpił całkowicie w czasie leczenia ortezą12. Wiele kobiet woli jednak poczekać, ponieważ choroba często ustępuje po zakończeniu karmienia.

Kiedy rozważa się operację?

Operację rozważa się, gdy ból nawraca lub nie ustępuje mimo noszenia ortezy i jednego lub kilku wstrzyknięć. Jest to niewielki, planowy zabieg, który nie wymaga pilnego wykonania.

Jak przebiega operacja?

Zabieg nazywa się odbarczeniem pierwszego przedziału prostowników. Wykonuje się go w trybie jednodniowym, w znieczuleniu miejscowym. Środek znieczulający wstrzykuje się wokół miejsca operowanego na nadgarstku, a mankiet założony na ramię ogranicza krwawienie podczas zabiegu.
Cięcie skóry ma około 2–3 cm długości i biegnie wzdłuż ścięgien. W tej okolicy często przebiega drobny nerw czuciowy — . Jej odgałęzienia odszukuje się i chroni przez cały zabieg. Troczek pokrywający kanał przecina się wzdłuż brzegu położonego od strony grzbietu ręki. Od strony dłoniowej pozostawia się płat troczka, który ma zapobiegać przemieszczaniu się ścięgien w stronę dłoni przy zginaniu nadgarstka22. Następnie chirurg szuka drugiego, ukrytego kanału wokół ścięgna prostownika krótkiego kciuka i również go otwiera. Jeśli taki kanał pozostanie nieotwarty, ból może utrzymywać się po operacji1.
Skórę zszywa się wchłanialnym szwem śródskórnym, a ranę zabezpiecza się paskami plastra. Szwów nie trzeba usuwać.

Rekonwalescencja

Pacjent wraca do domu tego samego dnia z miękkim, grubym opatrunkiem, a kciuk nie jest objęty opatrunkiem. Zwykle nie stosuje się ortezy: w badaniu z randomizacją unieruchomienie nadgarstka po operacji nie przynosiło lepszych wyników niż wczesne rozpoczęcie ruchów23. Jeżeli pod koniec operacji ścięgna są niestabilne, przez 2 tygodnie nosi się zdejmowaną ortezę kciuka.
  • Rękę należy w miarę możliwości trzymać uniesioną i od razu zacząć poruszać kciukiem, palcami i nadgarstkiem.
  • Przez pierwsze 2–3 dni zaleca się regularne przyjmowanie paracetamolu i niesteroidowego leku przeciwzapalnego, o ile nie ma przeciwwskazań.
  • Gruby opatrunek zmniejsza się po 2–3 dniach. Ranę należy utrzymywać w suchości do kontroli po 10–14 dniach.
  • Lekkie czynności ręką można wykonywać od pierwszego dnia.
  • Większość osób wraca do pracy biurowej w ciągu pierwszego tygodnia, a do pracy fizycznej po 3–4 tygodniach.
  • Prowadzić samochód można wtedy, gdy trzymanie kierownicy nie sprawia bólu ani trudności i nie są już potrzebne silne leki przeciwbólowe — zwykle po 1–2 tygodniach.
  • Po zagojeniu rany bliznę warto masować, aby stała się bardziej miękka.
  • Wizyta kontrolna u chirurga odbywa się 6 tygodni po operacji.

Jakie są wyniki operacji?

U większości osób są dobre. W przeglądzie 21 badań obejmujących 939 pacjentów ból w pewnym stopniu utrzymywał się u około 5 na 100 operowanych24. W badaniu obejmującym 707 osób natężenie bólu po 3 miesiącach było średnio o 44 punkty mniejsze niż przed operacją (w skali od 0 do 100)25.

Jakie jest ryzyko?

W tym samym przeglądzie 21 badań powikłania różnego rodzaju wystąpiły u około 11 na 100 osób24. Możliwe powikłania to:
  • mrowienie lub drętwienie grzbietu kciuka spowodowane podrażnieniem drobnego nerwu w czasie zabiegu, zwykle przemijające; w jednym z badań z randomizacją przemijające objawy ze strony tego nerwu wystąpiły u 9 z 25 osób po operacji otwartej26;
  • tkliwa lub pogrubiała blizna; tkliwość blizny może utrzymywać się do około 3 miesięcy;
  • przemieszczanie się ścięgien w stronę dłoni nad kością przy zginaniu nadgarstka; w badaniu obejmującym 130 operowanych osób pod koniec zabiegu ścięgna układały się na krawędzi kości u około 9 na 100, a całkowicie wysunęły się z kanału u mniej niż 1 na 10027 — pozostawienie płata troczka ma temu zapobiegać;
  • utrzymujący się ból spowodowany pozostawieniem nieotwartego ukrytego kanału; może on wymagać ponownej operacji;
  • zakażenie, krwawienie lub sztywność — jak po każdej operacji ręki.
Złożony zespół bólu regionalnego (CRPS) to niezbyt częsta reakcja, która może wystąpić po dowolnej operacji ręki. Objawia się bólem, obrzękiem i sztywnością nieproporcjonalnymi do zabiegu. Należy wcześnie poinformować o nich lekarza.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Należy skontaktować się z lekarzem rodzinnym lub zgłosić się na szpitalny oddział ratunkowy w razie:
  • gorączki albo szerzącego się zaczerwienienia, wyraźnego ocieplenia skóry wokół rany lub wydzieliny z rany;
  • bólu, który, zamiast słabnąć, nasila się po pierwszych dniach;
  • drętwienia lub mrowienia, które nie ustępuje, albo bardzo tkliwego miejsca nad przebiegiem nerwu;
  • przeskakiwania ścięgien nad kością przy zginaniu nadgarstka.

Podsumowanie

Choroba de Quervaina jest częstą przyczyną bólu po stronie kciukowej nadgarstka, zwłaszcza u kobiet w średnim wieku i u kobiet po porodzie. Często ustępuje z czasem albo po zastosowaniu ortezy lub wstrzyknięcia kortykosteroidu. U większości osób wystarcza jedno wstrzyknięcie. Jeżeli ból nawraca, krótka operacja w znieczuleniu miejscowym, wykonywana w trybie jednodniowym, uwalnia ścięgna w zwężonym kanale, a jej wyniki są u większości osób dobre.