Einführung

Beugesehnenverletzungen sind ein wichtiges Thema in der Handchirurgie, das für seine Komplexität und seine Auswirkungen auf die Handfunktion bekannt ist. Bei diesen Verletzungen werden die seilartigen Beugesehnen beschädigt, die die Finger und den Daumen beugen. Die Wiederherstellung der Fingerbeugung nach einer Sehnenverletzung ist eine der schwierigsten Aufgaben in der Handchirurgie ncbi.nlm.nih.gov.

Beugesehnenverletzungen kommen bei Traumata häufig vor – etwa 20 % der Handverletzungen, die in der Notaufnahme behandelt werden, betreffen Sehnenverletzungen ncbi.nlm.nih.gov.

Angesichts ihrer Häufigkeit und ihrer chirurgischen Feinheiten sind sie ein ergiebiges Thema für die FESSH-Prüfung (Federation of European Societies for Surgery of the Hand). Dieser Artikel bietet einen evidenzbasierten Überblick zur Vorbereitung auf die FESSH-Prüfung und behandelt Anatomie, Verletzungsmechanismen, Diagnose, Behandlung und Rehabilitationstipps für die Handchirurgie.

Anatomie und Pathophysiologie

Anatomie der Beugesehne: Jeder Finger hat zwei Beugesehnen:

• Flexor digitorum profundus (FDP): setzt an der distalen Phalanx an und beugt das distale Interphalangealgelenk (DIP).
• Flexor digitorum superficialis (FDS): teilt sich in zwei Abschnitte und setzt am mittleren Fingerglied an, um das proximale Interphalangealgelenk (PIP) zu beugenncbi.nlm.nih.gov. (Nur der FDP kreuzt das DIP-Gelenk.) Der lange Beuger des Daumens ist der Flexor pollicis longus (FPL), der das IP-Gelenk des Daumens beugtncbi.nlm.nih.gov.

Alle diese Sehnen verlaufen durch fibrös-knöcherne Tunnels in der Hand, die durch ein System von Umlenkrollen stabilisiert werden. In jedem Finger gibt es fünf ringförmige Umlenkrollen (A1-A5); die Umlenkrollen A2 und A4 sind besonders wichtig, um ein Umknicken der Sehne zu verhindern. Der Daumen hat ein ähnliches Riemenscheibensystem (zwei ringförmige Riemenscheiben und eine schräge Riemenscheibe) ncbi.nlm.nih.gov.

Vaskuläre Versorgung: Die Beugesehnen haben eine begrenzte Blutversorgung. Innerhalb der Scheide erreichen kleine Gefäße aus den digitalen Arterien die Sehnen über die Vincula (ein langes und ein kurzes Vinculum für jede Sehne) wheelessonline.com. Diese Strukturen versorgen die Sehnen mit Nährstoffen und dienen auch als Haltevorrichtung, um die proximale Retraktion einer durchtrennten Sehne zu begrenzen wheelessonline.com. Ein erheblicher Teil der Sehnenernährung stammt jedoch aus der Diffusion der Synovialflüssigkeit in der Sehnenscheide. An der Sehnenheilung sind sowohl intrinsische (interne Sehnenzellaktivität) als auch extrinsische (Einströmen von Zellen aus der Sehnenscheide) Prozesse beteiligt. Eine übermäßige extrinsische Heilung führt zu Adhäsionen (Narbengewebe, das die Sehne mit der Sehnenscheide verbindet)ncbi.nlm.nih.gov, die das Gleiten beeinträchtigen können. Deshalb ist die Steuerung der Heilung zur Minimierung von Adhäsionen entscheidend.

Verletzungszonen: Beugesehnenverletzungen werden je nach Lokalisation in fünf Zonen eingeteilt (Klassifizierung nach Verdan) pmc.ncbi.nlm.nih.gov:

• Zone I: distal der FDS-Insertion (Fingerspitze bis mittleres Fingerglied) – enthält nur die FDP-Sehne. (Bei Verletzungen in diesem Bereich handelt es sich häufig um einen Ausriss der FDP-Sehne, einen „Trikotfinger“).
• Zone II: von der FDS-Insertion bis zum proximalen Rand der A1-Riemenscheibe (distale Palmarfalte) – enthält sowohl die FDS als auch die FDP innerhalb der fibrösen Hülle (historisch als „Niemandsland“ bezeichnet, da es in der Vergangenheit schwierig war, diese zu reparieren).
• Zone III: Handflächenbereich (Riemenscheibe A1 bis zum distalen Rand des transversalen Karpalbandes) – häufig mit neurovaskulären Verletzungen verbunden, da die Sehnen hier in der Nähe von Nerven/Arterien liegen.
• Zone IV: innerhalb des Karpaltunnels – mehrere Sehnen auf engem Raum (Verletzungen hier betreffen oft auch den Medianusnerv).
• Zone V: Unterarm (proximal des Karpaltunnels bis zu den muskulotendinösen Übergängen) – kann Verletzungen der Beugesehnen an ihrem Ursprung beinhalten und geht oft mit größeren Nerven- oder Gefäßverletzungen einher.

Der Daumen wird in die Zonen T1-T5 unterteilt (T1 = Daumenspitze, T5 = Unterarm). Insbesondere die Zone II in den Fingern (und Zone T2 im Daumen) hat sowohl FDP als auch FDS in einer Hülle und ist der häufigste Bereich für Beugesehnenrisse ncbi.nlm.nih.gov. In der Vergangenheit gab es hier auch die schlechtesten Ergebnisse aufgrund von Adhäsionen – daher die Bezeichnung „Niemandsland“ – obwohl moderne Techniken die Ergebnisse verbessert haben.

Mechanismen der Verletzung: Die meisten Beugesehnenverletzungen werden durch offene Risswunden an der volaren (palmaren) Hand oder den Fingern verursacht (z. B. durch Messer, Glas)ncbi.nlm.nih.gov. Diese scharfen Verletzungen können die Sehnen teilweise oder vollständig durchtrennen. Abrissverletzungen sind ein weiterer Mechanismus: Eine plötzliche gewaltsame Streckung eines gebeugten Fingers (wie beim Greifen eines Trikots beim Sport) kann die FDP-Sehne aus ihrem Ansatz reißen – dies ist die klassische Trikotfinger-Verletzung, die am häufigsten den Ringfinger betrifft ncbi.nlm.nih.gov. Seltener können Sehnen durch Quetschungen reißen oder verletzt werden (oft mit Frakturen und Weichteilschäden). Degenerative/verschleißbedingte Risse können bei Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis auftreten (wo chronische Entzündungen die Sehnen schwächen).

Wenn eine Beugesehne vollständig gerissen oder ausgekugelt ist, verliert der Patient die Fähigkeit, das betroffene Gelenk aktiv zu beugen. Teilweise durchtrennte Sehnen lassen sich zwar noch beugen, aber in der Regel nur unter Schmerzen, und es besteht die Gefahr, dass sie vollständig reißen, wenn sie nicht behandelt werden. Darüber hinaus kann eine teilweise durchtrennte Sehne an einer Umlenkrolle hängen bleiben und ein blockierendes oder auslösendes Gefühl verursachen.

Klinische Präsentation

Patienten mit einer Beugesehnenverletzung zeigen typischerweise eine Unfähigkeit, den Finger im betroffenen Gelenk zu beugen. Die wichtigsten Merkmale sind:

• Verlust der Beugung: Wenn die FDP vollständig durchtrennt oder abgerissen ist, kann der Patient das DIP-Gelenk nicht beugen. Wenn die FDS durchtrennt ist (und die FDP intakt), kann ein Verlust der PIP-Beugung festgestellt werden. Wenn sowohl FDS als auch FDP verletzt sind (wie bei einer Zone II-Verletzung), ruht der Finger in einer gestreckten Position an PIP und DIP und kann nicht gebeugt werden aktivncbi.nlm.nih.gov. Die normale, leicht gebeugte Haltung des Fingers („Beugekaskade“) ist gestört. Die Fingerspitze kann in die Streckung fallen, wenn sich die FDP löst (Unfähigkeit, die DIP gebeugt zu halten).
• Schmerzen: Die Patienten haben oft Schmerzen im verletzten Finger, insbesondere wenn sie versuchen, ihn zu beugen. Ein partieller Sehnenriss kannsich eher durch Schmerzen und eine eingeschränkte Beugung als durch einen vollständigen Bewegungsverlust bemerkbar machenncbi.nlm.nih.gov.
• Sichtbare Verletzung: Bei offenen Verletzungen gibt es in der Regel einen Schnitt an der Hand- oder Fingerseite. Die Wunde kann tief sein, und Sie können sogar ein Sehnenende in der Wunde sehen. Es kann zu Blutungen und Schwellungen kommen. Bei einer geschlossenen Abtrennung (Trikotfinger) gibt es keine offene Wunde, aber es kann ein Bluterguss vorhanden sein und der Finger zeigt den Verlust der DIP-Flexion.
• Retrahierte Sehne „Klumpen“: Bei einem FDP-Ausriss kann sich die gerissene Sehne in die Handfläche zurückziehen. Patienten mit einem Jersey-Finger haben oft einen schmerzhaften Knoten in der Handfläche oder an der Basis des Fingers, bei dem es sich um das zurückgezogene Sehnenende oder ein knöchernes Fragment handeltcbi.nlm.nih.gov.
• Assoziierte Verletzungen: Da Schnitte in den Zeigefinger auch die digitalen Nerven und Arterien verletzen können, die neben den Sehnen verlaufen, kann es zu einem Taubheitsgefühl in der Fingerspitze (wenn ein Nerv verletzt wurde) oder zu einer beeinträchtigten Kapillarfüllung (wenn eine Arterie verletzt wurde) kommen. Beurteilen Sie immer das Gefühl auf beiden Seiten des Fingers und überprüfen Sie die Durchblutung der Fingerspitze.

Körperliche Untersuchung Tests: Eine sorgfältige Untersuchung der Hand wird die Diagnose bestätigen:

• Tenodese-Effekt: Beobachten Sie die Fingerhaltung bei der Bewegung des Handgelenks. Normalerweise beugen sich die Finger passiv, wenn das Handgelenk gestreckt ist (und strecken sich passiv, wenn das Handgelenk gebeugt ist), was auf die Spannung in den Sehnen zurückzuführen ist. Wenn die Beugesehne eines Fingers gerissen ist, kann dieser Finger gestreckt bleiben, auch wenn das Handgelenk gestreckt ist orthobullets.comncbi.nlm.nih.gov. Bei einem Riss der FDP-Sehne zum Beispiel lässt sich der DIP dieses Fingers bei gestrecktem Handgelenk nicht wie üblich beugen. Das Fehlen der normalen Beugung der Tenodese deutet auf eine Sehnenunterbrechung hin.
• Isolierter FDP-Test: Stabilisieren Sie das PIP-Gelenk in Extension und bitten Sie den Patienten, die Fingerspitze zu beugen. Dadurch wird die FDP isoliert (da die FDS bei gestreckter PIP nicht wirken kann). Die Unfähigkeit, das DIP-Gelenk zu beugen, deutet auf eine Verletzung der FDP-Sehne an diesem Finger hinncbi.nlm.nih.gov.
• Isolierter FDS-Test: Halten Sie die anderen Finger vollständig gestreckt (dadurch wird verhindert, dass ihre FDP-Sehnen aufgrund des gemeinsamen Muskelbauchs des FDS einen Beitrag leisten). Bitten Sie dann den Patienten, den verletzten Finger an der PIP zu beugen. Wenn sich das PIP-Gelenk nicht beugen lässt, deutet dies darauf hin, dass das FDS durchtrennt istncbi.nlm.nih.gov. (Denken Sie daran, dass manche Menschen kein unabhängiges FDS zum kleinen Finger haben).
• Neurovaskuläre Untersuchung: Testen Sie die Sensibilität des Fingers (Zwei-Punkt-Diskriminierung auf der Pulpa des Fingers), um auf eine Verletzung des digitalen Nervs zu prüfenncbi.nlm.nih.gov. Prüfen Sie auch die Kapillarfüllung in der Pulpa. Wenn Sie ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln in der Fingerspitze verspüren, sollten Sie bis zum Beweis des Gegenteils eine Verletzung des Nervs vermuten. Ein Allen-Test kann bei Bedarf die arterielle Versorgung beurteilen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kombination aus Mechanismus, Funktionsverlust und diesen Untersuchungsergebnissen die Diagnose einer Beugesehnenverletzung aus klinischen Gründen in der Regel eindeutig stellt.

Diagnose

Beugesehnenverletzungen sind in erster Linie eine klinische Diagnose. Durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, wie oben beschrieben, wird die Verletzung in der Regel identifiziert. Die wichtigsten diagnostischen Schritte umfassen:

• Anamnese: Ermitteln Sie den Mechanismus (scharfe Risswunde vs. plötzliche Kraft/Abstoß) und den Zeitpunkt der Verletzung. Fragen Sie, ob der Finger zum Zeitpunkt der Verletzung gebogen oder gestreckt war (was einen Hinweis darauf geben kann, welche Sehne unter Spannung stand). Notieren Sie sich einen sofortigen Bewegungsverlust oder ob der Patient ein „Schnappen“ gespürt hat (häufig bei Sehnenrissen).
• Inspektion: Achten Sie auf die Lage der Wunde (was darauf hinweist, welche Zone/Sehne betroffen sein könnte) und die Haltung der Finger (eine ausgestreckte Haltung deutet auf einen Sehnenriss hin). Beachten Sie bei einer offenen Verletzung, ob das Sehnenende an der Wunde sichtbar ist.
• Funktionsprüfung: Führen Sie die spezifischen Tests für die FDP- und FDS-Funktion wie oben beschrieben durch. Bestätigen Sie, welche Gelenke nicht aktiv gebeugt werden können.
• Bildgebung: Röntgenaufnahmen werden empfohlen, wenn eine Abrissverletzung vermutet wird oder wenn der Mechanismus eine Fraktur verursacht oder einen Fremdkörper hinterlassen haben könnte. Zum Beispiel wird bei einem Abriss der FDP oft ein Stück Knochen aus dem distalen Fingerglied herausgerissen (was auf dem Röntgenbild sichtbar wird) ncbi.nlm.nih.gov. Röntgenaufnahmen können auch Glas oder anderes Fremdmaterial in Risswunden erkennen. Ultraschall ist ein nützliches, schnelles Instrument zur Beurteilung der Sehnenkontinuität in unklaren Fällen (es kann eine Lücke oder eine eingezogene Sehne in Echtzeit zeigen)ncbi.nlm.nih.gov. Ultraschall ist besonders hilfreich bei partiellen Risswunden oder wenn die körperliche Untersuchung durch Schmerzen eingeschränkt ist. Eine MRT ist bei akuten Verletzungen nur selten erforderlich, kann aber bei chronischen oder komplexen Fällen eingesetzt werden – sie zeigt die Sehnen und eventuelle Lücken, aber aus Kosten- und Zeitgründen ist die MRT bei frischen Verletzungen keine Routineuntersuchung. In der Praxis wird, wenn die Untersuchung eindeutig zeigt, dass eine Beugesehne durchtrennt ist, in der Regel eine Exploration und Reparatur ohne erweiterte Bildgebung durchgeführt.
• Differentialdiagnose: Die wichtigste Differenzialdiagnose ist eine neurologische Verletzung, die zu einer Beugeunfähigkeit führt (eine Lähmung des Nervus interosseus anterior kann beispielsweise eine Beugeunfähigkeit des Daumens IP und des Zeigefingers DIP verursachen, die eine FDP-Ruptur dieser Finger imitiert – aber in diesem Fall ist der Tenodeseffekt normal und es gibt keine Verletzungsgeschichte). Ein blockierter Triggerfinger (Beugesehne, die sich in einer Umlenkrolle verfangen hat) kann sich als Unfähigkeit zur Beugung oder Streckung des Fingers äußern, aber das ist in der Regel ein chronischer Zustand, bei dem der Finger in einer gebeugten Position stecken bleibt (anders als bei einer akuten Ruptur). Insgesamt sind traumatische Beugesehnenverletzungen aufgrund der Traumaanamnese und des Untersuchungsbefunds in der Regel offensichtlich.

Behandlungsmöglichkeiten

Verletzungen der Beugesehne können entweder konservativ oder chirurgisch behandelt werden. Die meisten schweren Verletzungen (vollständige Sehnenrisse) erfordern jedoch eine chirurgische Reparatur, um eine sinnvolle Rückkehr der Funktion zu ermöglichen. Die Ziele der Behandlung sind die Wiederherstellung einer durchgängigen Sehne (falls sie durchtrennt wurde) und die Maximierung des Gleitens der Sehne durch die Sehnenscheide (Minimierung von Narbenverklebungen).

Konservative Behandlung: Eine nicht-chirurgische Behandlung ist ausgewählten Fällen vorbehalten:

• Partielle Risswunden: Wenn die Sehne weniger als ~50% durchtrennt ist und der Finger noch gegen einen Widerstand gebeugt werden kann, kann man ihn mit einer Schiene und sorgfältiger Beobachtung behandelnsurgeryreference.aofoundation.org. Der Finger wird in der Regel für etwa 3-4 Wochen in einer leicht gebeugten Position fixiert (um die Sehne zu entspannen), damit die verletzten Fasern heilen können. Während dieser Zeit und danach wird eine Therapie durchgeführt, um die Bewegung sanft wiederherzustellen. Kleine Teilrisse können heilen, aber es besteht die Gefahr, dass die Sehne reißt, wenn die Verletzung unterschätzt wird.
• Patientenfaktoren: Wenn bei einem Patienten eine Kontraindikation für eine Operation besteht (z. B. schwere medizinische Begleiterkrankungen oder eine lokale Infektion, die eine sofortige Reparatur unsicher macht), kann man mit einer Schienenimmobilisierung warten und eine spätere Reparatur oder Sehnentransplantation planen. Bei einigen sehr anspruchslosen Patienten (ältere Menschen oder solche, die bereit sind, einen Bewegungsverlust in Kauf zu nehmen) kann eine partielle Sehnenverletzung ohne Operation behandelt werden, aber das ist ungewöhnlich.

Die konservative Behandlung hat nur begrenzte Indikationen, da ein unbehandelter vollständiger Sehnenriss zu einem dauerhaften Verlust der Beugung führt. Zu den Nachteilen einer nicht-operativen Behandlung gehören die mögliche Vernarbung der Sehne im umliegenden Gewebe (was zu einem steifen Finger führt) und das Risiko einer späten Ruptur. Daher werden vollständige Risse oder große Teilrisse (>50%) in der Regel chirurgisch behandelt.

Chirurgische Behandlung: Die Standardbehandlung für eine vollständig gerissene Beugesehne ist eine chirurgische Reparatur. Der Zeitpunkt der Operation kann sein:

• Primäre Reparatur: wird innerhalb der ersten 24-48 Stunden (bis zu ein paar Tagen) nach der Verletzung durchgeführt. Dies ist ideal für saubere Wunden. Wenn die Wunde sauber ist, sollte die primäre Reparatur nicht verzögert werden – eine frühe Reparatur ist mit einer leichteren Mobilisierung der Sehne und besseren Ergebnissen verbunden ncbi.nlm.nih.gov.
• Verzögerte primäre Reparatur: Wenn die Verletzung schmutzig ist oder der Patient andere Probleme hat, kann die Reparatur bis zu ~10-14 Tage nach der Verletzung durchgeführt werden (sobald die Wunde sauber und der Patient stabil ist). Reparaturen, die innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Verletzung durchgeführt werden, können immer noch Ergebnisse erzielen, die mit einer sofortigen Reparatur vergleichbar sind ncbi.nlm.nih.gov.
• Sekundäre Reparatur/Rekonstruktion: Bei Verletzungen, die älter als ~2 Wochen sind, haben sich die Sehnenenden zurückgezogen und sind vernarbt. Eine direkte End-zu-End-Reparatur ist in diesem Stadium oft nicht möglich oder hat schlechte Ergebnisse ncbi.nlm.nih.gov. In diesen Fällen wird häufig eine zweistufige Sehnenrekonstruktion durchgeführt: Zunächst wird ein Silikonstab implantiert, um die Sehnenscheide zu erhalten (Stufe 1), und einige Monate später wird ein Sehnentransplantat (häufig vom Palmaris longus) durch diese Scheide gefädelt und eingenäht, um die Sehne zu ersetzen (Stufe 2). Wenn der distale Sehnenstumpf lang genug ist, kann alternativ eine einzeitige Transplantation oder ein Sehnentransfer durchgeführt werden. Diese sekundären Verfahren sind komplex, so dass, wann immer möglich, die primäre Reparatur vorzuziehen ist.

Chirurgische Reparaturtechnik: Bei der Operation werden die beiden durchtrennten Enden der Sehne identifiziert (oft ziehen sie sich in die Handfläche oder den Arm zurück, insbesondere wenn die Venen gerissen sind ncbi.nlm.nih.gov). Der Chirurg bringt die Enden zusammen und näht sie mit starken Nähten zusammen. Zu den wichtigsten Punkten der modernen Beugesehnenreparatur gehören:

• Verwendung einer mehrsträngigen Kernnahttechnik: Bei traditionellen Reparaturen wurden zweisträngige Nähte verwendet (z.B. der klassische modifizierte Kessler-Stich), die jedoch eine relativ geringe Festigkeit aufweisen. Die derzeit beste Praxis ist die Verwendung von mindestens vierfädigen Kernnähten (oft 4 oder 6 Fäden, die die Reparatur kreuzen), um die Festigkeit zu verbessernncbi.nlm.nih.gov. Zu den gängigen Techniken gehören modifizierte Lim-Tsai-, Adelaide- oder Kreuzband-4-Strang-Nähte sowie verschiedene 6-Strang-Konfigurationen. Eine stärkere Reparatur ermöglicht eine frühere Bewegung in der Reha. (Bemerkenswert ist, dass eine kürzlich durchgeführte Studie gezeigt hat, dass sowohl 4-Strang- als auch 6-Strang-Reparaturen in Zone II ähnlich hohe Erfolgsquoten hattenpmc.ncbi.nlm.nih.gov, es kommt also auf eine gut ausgeführte Technik mit ausreichend Strängen an).
• Hinzufügen einer epitendinösen Naht: Dies ist eine fein verlaufende Naht um die Außenseite der Sehnenreparatur. Sie glättet die Verbindungsstelle und erhöht die Festigkeit der Reparatur erheblich (um etwa 50%)ncbi.nlm.nih.gov. In der Regel wird für diese Laufnaht ein 5-0 oder 6-0 Prolene verwendet, nachdem die Kernnähte gebunden wurden.
• Minimierung von Volumen und Reibung: Besonders in der engen Zone II-Hülle kann zu viel Nahtmaterial oder die Reparatur beider FDS-Slips zu einer sperrigen Reparatur führen, die nicht gleiten kann. Chirurgen reparieren oft nur einen Abschnitt des FDS (oder lassen das FDS sogar unrepariert), wenn beide durchtrennt wurden, und konzentrieren sich auf die Reparatur der FDPncbi.nlm.nih.gov. Dadurch bleibt die Stärke der PIP-Flexion erhalten, aber der Engpass in der Scheide wird reduziert. Zusätzlich können straffe Umlenkrollen (in der Regel A2 oder A4) teilweise gelöst (belüftet) werden, damit die Reparatur bei Bedarf leichter gleiten kannncbi.nlm.nih.gov. Es wird darauf geachtet, ein Gleichgewicht zwischen einer starken Reparatur und einer glatten, gleitenden Reparaturstelle herzustellen.
• Sehne-Knochen-Reparatur: Bei Abrissverletzungen der Zone I (Jersey-Finger) muss die FDP-Sehne wieder an der distalen Phalanx befestigt werden. Dies geschieht häufig mit einem kleinen Nahtanker im Knochen (der das Sehnenende am Knochen befestigt)ncbi.nlm.nih.gov. Ältere Methoden verwenden einen herausziehbaren Draht oder Knopf. Wenn ein Stück Knochen mit der Sehne abgerissen ist, kann dieses Knochenfragment manchmal mit einer Schraube oder einem Anker wieder an der distalen Phalanx befestigt werden. Diese Reparaturen sollten so früh wie möglich durchgeführt werden (Avulsionen vom Typ I innerhalb einer Woche), um eine Degeneration der Sehne zu verhindernncbi.nlm.nih.gov.

Nach der Reparatur testet der Chirurg den Finger durch sanfte Bewegungsabläufe, um sicherzustellen, dass die Sehne gleitet und die Reparatur hält. Die Wunde wird dann verschlossen, wobei die Haut oft offen gelassen oder locker verschlossen wird, wenn es eine Kontamination gab (um eine Infektion zu vermeiden).

Postoperative Rehabilitation: Nach der Reparatur wird die Hand in eine schützende dorsale Blockierschiene gelegt (Handgelenk und Finger gebeugt), um zu verhindern, dass die reparierten Sehnen gedehnt werden. Um Verwachsungen vorzubeugen, wird früh mit Bewegung begonnen – oft mit passiven Beugeübungen (z.B. dem Duran-Protokoll), die in den ersten Tagen beginnen, oder sogar mit einer sanften aktiven Beugung, wenn die Reparatur stark ist asht.org. Die Bewegung wird von einem Handtherapeuten sorgfältig angeleitet. In den ersten 4-6 Wochen führt der Patient kontrollierte Bewegungsabläufe im Schutz der Schiene durch. Etwa 6 Wochen nach der Operation ist die Sehne so weit verheilt, dass mit einer aktiveren Nutzung begonnen und die Schiene abgesetzt werden kann. Der genaue Rehabilitationsplan kann variieren (frühe passive Mobilisierung vs. frühe aktive Mobilisierungsprotokolle), aber das Prinzip ist dasselbe: Lassen Sie die Sehne gleiten, um Verwachsungen zu minimieren, und schützen Sie die Reparatur vor übermäßiger Belastung. Eine frühe passive Bewegung (Kleinert- oder Duran-Protokoll) birgt ein etwas geringeres Risiko für eine Ruptur der Reparatur, während eine frühe aktive Bewegung (wenn die Reparatur robust ist) zu einer besseren endgültigen Bewegungsfähigkeit führen kann asht.org asht.org. Die Einhaltung der Therapie ist von entscheidender Bedeutung. Der Patient darf die Hand nicht für starke Griffe verwenden, bis die Sehne ausreichend geheilt ist (in der Regel etwa 10-12 Wochen nach der Operation, um die volle Kraft zu erreichen).

Komplikationen: Beugesehnenreparaturen bergen mehrere potenzielle Komplikationen. Adhäsionen sind sehr häufig – Narbengewebe kann die Sehne mit der umgebenden Hülle verbinden, was zu einer eingeschränkten Beugung führt, obwohl die Sehne intakt ist. Wenn die Adhäsionen erheblich sind, kann eine sekundäre Tenolyse (chirurgischer Eingriff zur Durchtrennung der Adhäsionen) erforderlich sein, sobald die Heilung ausgereift ist. Eine Reruptur der Sehnenreparatur kann auftreten (je nach Protokoll in ~4-10% der Fälle) asht.org, insbesondere wenn die Reha zu aggressiv ist oder die Reparatur zu schwach war; eine gerissene Reparatur erfordert in der Regel eine erneute Operation. Gelenkversteifungen (insbesondere Kontrakturen des PIP-Gelenks) können durch längere Ruhigstellung oder Verwachsungen entstehen. Bowstring kann auftreten, wenn wichtige Riemenscheiben (A2, A4) verloren gegangen sind und nicht rekonstruiert wurden – die Sehne beugt sich nach vorne, wenn der Finger gebeugt wird, was zu einem Verlust der Beugekraft führt; dies kann eine spätere Rekonstruktion der Riemenscheibe erforderlich machen. Eine sorgfältige Operationstechnik (Erhalt oder Rekonstruktion der Riemenscheiben, starke mehrsträngige Reparatur) und ein ausgewogenes Therapieprotokoll (frühe Bewegung, aber geschützt) helfen, diese Komplikationen zu minimieren orthobullets.com orthobullets.com.

Wichtige Punkte

• Beugesehnenverletzungen entstehen häufig durch Risswunden (z. B. Messer, Glas) oder Abrisse (z. B. Trikotfinger) und führen zum Verlust der aktiven Fingerbeugung.
• Anatomie: FDP setzt an der distalen Phalanx an (beugt DIP); FDS an der mittleren Phalanx (beugt PIP). Beide Sehnen verlaufen in einer Scheide mit Umlenkrollen (A2 und A4 sind entscheidend, um eine Verkrümmung zu verhindern). Die Blutversorgung erfolgt über kleine Vincula wheelessonline.com.
• Klinische Untersuchung: Prüfen Sie den Tenodeseffekt – wenn das Handgelenk gestreckt ist, sollten sich die Finger passiv beugen; ein Finger, der gestreckt bleibt, hat möglicherweise eine durchtrennte Sehne ncbi.nlm.nih.gov. Testen Sie FDP, indem Sie die DIP-Flexion isolieren (halten Sie die PIP gerade) und FDS, indem Sie die PIP-Flexion isolieren (halten Sie die anderen Finger gerade).
• Zonen: Beugesehnenverletzungen werden in die Zonen I-V pmc.ncbi.nlm.nih.gov eingeteilt. Zone II (FDS/FDP innerhalb des Fingers) ist aufgrund des hohen Risikos von Adhäsionen am schwierigsten zu behandeln (historisch gesehen „Niemandsland“).
• Die Diagnose: Meist klinisch. Röntgenaufnahmen können Abrissfragmente oder Fremdkörper erkennen; Ultraschall kann die Kontinuität der Sehne zeigen ncbi.nlm.nih.gov. Prüfen Sie immer auf begleitende Verletzungen von Nerven oder Arterien.
• Behandlung: Vollständige Sehnenrisse müssen fast immer operativ behandelt werden. Teilrisse <50% können mit einer Schienung surgeryreference.aofoundation.org behandelt werden, aber größere Risse sollten repariert werden, um die Funktion wiederherzustellen. Die besten Ergebnisse erzielen Sie mit einer frühzeitigen Reparatur (innerhalb von 1-2 Wochen).
• Chirurgie: Die moderne Beugesehnenreparatur verwendet eine mehrsträngige Kernnahttechnik (mindestens 4 Stränge) plus eine laufende epitendinöse Naht ncbi.nlm.nih.govncbi.nlm.nih.gov. In Zone II wird oft nur ein Stück FDS repariert (um das Volumen zu reduzieren) ncbi.nlm.nih.gov. Wenn der FDS vom Knochen abgerissen ist, befestigen Sie ihn wieder (oft mit einem Anker)ncbi.nlm.nih.gov.
• Rehabilitation: Eine frühzeitige kontrollierte Bewegung ist der Schlüssel zur Vermeidung von Verwachsungen. Verwenden Sie in der Regel eine dorsale Blockierschiene und beginnen Sie in den ersten ein bis zwei Wochen mit passiver Flexion oder sanfter aktiver Flexion asht.org. Steigern Sie die Bewegung allmählich; vermeiden Sie vollen Krafteinsatz bis ~8-12 Wochen.
• Komplikationen: Adhäsionen (Narbe, die die Sehne bindet) können die Bewegung einschränken – kann eine Tenolyse erfordern. Eine Ruptur der Reparatur (4-6% Risiko asht.org) führt zu einem erneuten Verlust der Beugung – eine erneute Operation ist erforderlich. Gelenksteifigkeit ist häufig, und es kann zu einer Verkrümmung kommen, wenn die Umlenkrollen verloren gegangen sind. Eine sorgfältige Therapie hilft, diese Probleme zu lindern.

Praxis-Fragen

Frage 1: Ein 25-jähriger Rugbyspieler greift nach dem Trikot eines Gegners und spürt ein Knacken in seinem Ringfinger. Er kann die Fingerkuppe dieses Fingers nicht beugen. Bei der Untersuchung findet sich keine Wunde, aber das DIP-Gelenk des Ringfingers bleibt gestreckt und in der Handfläche findet sich eine schmerzhafte Beule. Die PIP-Bewegung ist intakt und die anderen Finger lassen sich normal beugen.

Welche der folgenden Aussagen zu dieser Verletzung sind richtig oder falsch?

1. Bei dieser Verletzung handelt es sich um einen Ausriss der Sehne des Flexor digitorum profundus (FDP), der gemeinhin als „Jersey-Finger“ bezeichnet wird. (T/F)
2. Der Ringfinger ist der am häufigsten betroffene Finger bei dieser Art von Verletzungen. (T/F)
3. Bei dieser Verletzung ist die FDP-Sehne wahrscheinlich in die Handfläche zurückgezogen und die Blutversorgung durch die Vincula ist unterbrochen. (T/F)
4. Die Behandlung umfasst in der Regel eine chirurgische Wiederbefestigung der Sehne an der distalen Phalanx (oft mit einem Nahtanker). (T/F)
5. Wenn die Sehne des Flexor digitorum superficialis (FDS) intakt ist, kann der Patient das DIP-Gelenk des verletzten Fingers noch beugen. (T/F)

Antworten und Erklärungen:

1. Richtig. Dieser Mechanismus (gewaltsame Streckung des Fingers bei einem Tackling) verursacht klassischerweise eine FDP-Avulsion – einen Trikotfinger. Der Patient verliert die aktive DIP-Flexion in diesem Finger (der FDP ist von seinem Ansatz gerissen) und ein zurückgezogenes Sehnenende kann eine Masse in der Handfläche bilden ncbi.nlm.nih.gov.
2. Richtig. Der Ringfinger ist der am häufigsten betroffene Finger bei Jersey-Fingerverletzungenncbi.nlm.nih.gov. Er ist beim Greifen stärker exponiert (da er der schwächste Finger ist) und neigt dazu, die Kraft zu absorbieren, wodurch er anfällig für diese Abtrennung ist.
3. Richtig. Bei einer FDP-Avulsion vom Typ I (kein Knochenfragment) zieht sich die Sehne in die Handfläche zurück und die Vincula sind in der Regel gerissen, wodurch die Sehne ihrer Blutversorgung beraubt wird ncbi.nlm.nih.gov. Aus diesem Grund müssen solche Verletzungen dringend operativ versorgt werden (innerhalb von ~1 Woche) – ohne Blutversorgung beginnt die Sehne zu degenerieren. Die schmerzhafte Beule in der Handfläche ist in diesem Fall die eingezogene Sehne.
4. Wahr. Eine chirurgische Wiederbefestigung der Sehne an der distalen Phalanx ist erforderlich, um die DIP-Flexion wiederherzustellen. Ein kleiner Nahtanker, der in die Basis der distalen Phalanx gebohrt wird, ist eine gängige Methode ncbi.nlm.nih.gov. Ohne eine chirurgische Reparatur würde dem Finger dauerhaft die aktive Beugung im DIP-Gelenk fehlen.
5. Falsch. Der FDS kann das PIP-Gelenk beugen, aber nicht das DIP-Gelenk (nur der FDP setzt an der distalen Phalanx an). Bei einer Abtrennung der FDP kann die Fingerspitze überhaupt nicht gebeugt werden. Das intakte FDS stellt die DIP-Flexion nicht wieder her, so dass der Patient die Fingerspitze immer noch nicht beugen kann. Daher ist eine Operation erforderlich, um die DIP-Beugung wiederherzustellen; der FDS kann die verlorene FDP-Funktion nicht ersetzen.

Frage 2: Ein 30-jähriger Koch erleidet eine tiefe volare Risswunde am linken Zeigefinger auf Höhe der proximalen Phalanx. Er kann den Zeigefinger weder in den PIP- noch in den DIP-Gelenken beugen, obwohl er die anderen Finger normal beugen kann. Die radiale Seite des Zeigefingers ist taub (was auf eine Verletzung des Digitalnervs hinweist). Er wird zur chirurgischen Reparatur gebracht.

Bestimmen Sie in Bezug auf dieses Szenario (Beugesehnenverletzung der Zone II am Zeigefinger), ob die folgenden Aussagen richtig oder falsch sind:

1. Die Zone II erstreckt sich von der FDS-Insertion in der Mittelphalanx bis zur A1-Riemenscheibe in der Handfläche; sie enthält sowohl die FDP- als auch die FDS-Sehnen in der Scheide. (T/F)
2. Bei dieser Verletzung sind wahrscheinlich sowohl die FDP- als auch die FDS-Sehne gerissen. (T/F)
3. Die primäre chirurgische Reparatur in dieser Zone erfolgt in der Regel mit einer mehrsträngigen Kernnahttechnik, und oft wird nur ein Teil des FDS repariert, um das Volumen zu minimieren. (T/F)
4. Nach der Beugesehnenreparatur wird der Finger 6 Wochen lang in voller Streckung ruhiggestellt, um die Reparatur zu schützen. (T/F)
5. Die Bildung von Adhäsionen ist in Zone II ein großes Problem, weshalb eine frühe kontrollierte Bewegung nach der Reparatur empfohlen wird. (T/F)

Antworten und Erklärungen:

1. Richtig. Zone II ist definiert als der Bereich vom FDS-Einsatz (mittleres Mittelglied) bis zur distalen Palmarfalte (Eingang der Beugescheide an der Riemenscheibe A1)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. In diesem Bereich liegen die FDP- und die FDS-Sehne gemeinsam in einer engen fibrös-knöchernen Hülle. Die Risswunde dieses Patienten an der proximalen Phalanx liegt tatsächlich in Zone II – dem klassischen „Niemandsland“ mit beiden Sehnen in einer Hülle.
2. Richtig. Die Unfähigkeit, sowohl das PIP- als auch das DIP-Gelenk zu beugen, bedeutet, dass sowohl die FDS- als auch die FDP-Sehne des Zeigefingers vollständig durchtrennt wurden. Bei einer Zone II-Verletzung wie dieser durchtrennt eine tiefe Risswunde oft beide Sehnen. (Das Taubheitsgefühl auf der radialen Seite des Fingers deutet ebenfalls auf eine wahrscheinliche Risswunde des Nervus digitalis radialis hin, da sie in diesem Bereich nahe beieinander liegen).
3. Richtig. Bei Reparaturen in Zone II verwenden Chirurgen eine starke mehrsträngige Kernnaht (normalerweise 4 oder 6 Stränge), um jede Sehne zu reparieren ncbi.nlm.nih.gov, was eine frühe Mobilisierung ermöglicht. Die Reparatur beider FDS-Slips in dieser engen Zone kann zu einem Übermaß an Volumen führen. Daher wird oft nur ein FDS-Slip repariert (oder der FDS wird teilweise unrepariert gelassen), um das Gedränge in der Sehnenscheide zu reduzieren ncbi.nlm.nih.gov. Die Priorität liegt auf einer robusten FDP-Reparatur, um die DIP-Flexion wiederherzustellen. Die FDS-Reparatur ist sekundär und wird so durchgeführt, dass das Gleiten der Sehne nicht beeinträchtigt wird.
4. Falsch. Nach einer Beugesehnenreparatur wird der Finger in Flexion geschient, nicht in Extension. Eine dorsale Blockierschiene (mit gebeugtem Handgelenk und Fingern) wird zur Entspannung der reparierten Sehne verwendet. Darüber hinaus wird die Hand nicht für volle 6 Wochen unbeweglich gehalten – die erste kontrollierte Bewegung beginnt in den ersten ein oder zwei Wochen nach der Operation asht.org. Eine längere vollständige Ruhigstellung würde zu schweren Verwachsungen und Gelenkversteifungen führen. Die Aussage ist also falsch: Die richtige Position nach der Operation ist die Beugung und frühe sanfte Bewegung, nicht die Streckungsimmobilisierung.
5. Wahr. Adhäsionen (Narbengewebe, das die Sehne mit dem umliegenden Gewebe verklebt) sind bei Verletzungen der Zone II aufgrund des engen Scheidenraums und der doppelten Sehnen ein notorisches Problem. Wenn die Sehnen mit übermäßiger Narbe heilen, wird dies die Beugung einschränken. Eine frühzeitige kontrollierte Mobilisierung (entweder passive Beugeübungen oder sorgfältig überwachte aktive Beugung) wird daher eingesetzt, um die Sehnenheilung ohne übermäßige Narbenbindung ncbi.nlm.nih.gov zu stimulieren. Dies fördert das Gleiten der Sehnen und verringert die Wahrscheinlichkeit von behindernden Verwachsungen. Selbst mit diesen Maßnahmen bleibt bei Reparaturen in Zone II oft eine gewisse Reststeifigkeit zurück, weshalb diese Zone eine Herausforderung darstellt. Frühzeitige Bewegung und sorgfältige Handtherapie verbessern die Ergebnisse in Zone II erheblich.

Referenzen

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2. AO Chirurgie Referenz – AO Stiftung. „Hand – Beugesehnenverletzungen.“ (Online-Referenz mit Angaben zu Verletzungszonen der Beugesehne, Reparaturmethoden und Rehabilitation)surgeryreference.aofoundation.orgsurgeryreference.aofoundation.org
3. Heydari MB, et al. (2023). „Vergleich von Sechsstrang- und Vierstrang-Techniken bei der Reparatur von Beugesehnen der Zone II: A RCT.“ World J Plast Surg 12(2):34-40pmc.ncbi.nlm.nih.gov. (Studie, die zeigt, dass 4-Strang- und 6-Strang-Reparaturen ähnliche Ergebnisse haben)
4. Starr HM, et al. (2013). „Protokolle zur Rehabilitation der Beugesehne: A Systematic Review.“ J Hand Surg Am 38(9):1712-1717asht.orgasht.org. (Vergleich der frühen passiven vs. frühen aktiven Bewegungsrehabilitation nach Sehnenreparatur)
5. Wheeless CR. „Tendon Vascular Supply and Nutrition“. Wheeless‘ Textbook of Orthopaedicswheelessonline.comwheelessonline.com. (Diskussion über die Blutversorgung der Sehne, die Funktion der Vincula und die Rolle der Synovialflüssigkeit bei der Sehnenheilung)

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